Was als psychisch krank gilt, ist im Katalog DSM festgeschrieben. Er wird im Mai aktualisiert und um einige Störungen erweitert – auch um eine neue „Kinderkrankheit”. Kritiker befürchten eine Epidemie à la ADHS.
Emil ist sechs Jahre alt. Er ist erkältet. Nachts wacht er vom Husten auf. Die Eltern versuchen, ihn zu beruhigen, doch er tobt bis zum Morgengrauen. Ebenso in den folgenden Nächten. Zwei Wochen später will Emil beim Einkaufen einen Schokoriegel haben. Seine Mutter verweigert ihm den Wunsch, worauf er sich kreischend auf den Boden wirft. Das geht immer so weiter – bei jeder Kleinigkeit flippt Emil völlig aus.
Wer jetzt denkt „Der Kleine hat bestimmt ADHS”, ist nicht auf dem neuesten Stand. Während manche nach wie vor an der Existenz dieser Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Störung zweifeln, haben Forscher bereits eine neue „Kinderkrankheit” mit vier Buchstaben ausgemacht: DMDD. Das Kürzel steht für „Disruptive Mood Dysregulation Disorder”, was soviel heißt wie „ Gemütsregulationsstörung”. Dieser Zustand, der von extremen Wutausbrüchen gekennzeichnet ist, wird in der 5. Auflage des Handbuchs für psychische Störungen verzeichnet sein, dem DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) – zusammen mit anderen Krankheiten wie dem Messie-Syndrom und dem Binge-Eating (siehe Grafik S. 62) Das Manual, das im Mai aktualisiert von der American Psychiatric Association herausgegeben wird, hat den Charakter einer Richtlinie für den behandelnden Arzt – auch in Deutschland.
Diagnosen nach Gutdünken
Es handelt sich somit bei den Neuerungen nicht um akademische Gedankenspiele, sondern sie wirken sich direkt auf die Behandlung von Patienten aus. Mancher bekommt nun Psychopharmaka und muss starke Nebenwirkungen in Kauf nehmen. Ein anderer wird viermal pro Woche zur Therapie beordert. Versicherungen entscheiden aufgrund des Katalogs, welche Kosten sie übernehmen. Nicht zuletzt geht es um das Ziel „exakte Wissenschaft”: Die Kriterien schaffen Vergleichbarkeit. Bis das DSM 1952 eingeführt wurde, betitelten Psychologen ihre Diagnosen nach Gutdünken.
Trotzdem sind bis heute psychische Malaisen gesellschaftlichen Moden unterworfen. Anscheinend sind vor allem dann viele betroffen, wenn die Krankheit nicht anerkannt ist. Was die Menschen plagt, ist außerdem kulturabhängig – andere Länder, andere Kranke: Die Deutschen haben „Burn-out”, Skandinavier eine „ reaktive Psychose” und in China grassiert die „Internetsucht”. (Mehr dazu in den Beiträgen „Westliche Seelenqualen in Fernost” ab S. 64 und „Wenn der Körper brennt” ab S. 68.)
Obwohl diese Leiden verbreitet zu sein scheinen, haben sie in der neuen DSM-Liste keinen Platz gefunden – aus Mangel an wissenschaftlichen Belegen. Andere wie DMDD hingegen schon. Mit Recht? Kritiker wie der Psychiater Allen Frances befürchten, dass die kindliche Stimmungsstörung eine Epidemie wie ADHS auslösen wird. Befürworter argumentieren hingegen, dass damit eine diagnostische Lücke geschlossen werde. „Ich fürchte keine neue Epidemie, denn die betroffenen Kinder gibt es ja schon”, sagt Tobias Banaschewski, Ärztlicher Direktor der Abteilung Kinder- und Jugendpsychiatrie am Zentralinstitut für Seelische Gesundheit in Mannheim.
Laut Definition dreht ein an DMDD erkranktes Kind mindestens dreimal pro Woche durch, und das mindestens ein Jahr lang. Die Wutanfälle sind verbal und körperlich extrem aggressiv. Dazwischen hat das Kind starke Gefühlsschwankungen, ist leicht reizbar und depressiv. Die Heftigkeit der Reaktionen steht in keinem Verhältnis zum Auslöser. „Die Schwester guckt vermeintlich blöd, und schon wird etwas nach ihr geworfen”, gibt Banaschewski ein Beispiel.
Einfach Kindlicher Trotz?
Könnte das nicht eine normale Trotzphase sein? Schließlich schießen Kinder und Pubertierende des Öfteren übers Ziel hinaus. „ Nein”, sagt der Forscher. „Es gibt qualitative Unterschiede, die ausgebildete Erzieherinnen erkennen können.” Auch Eltern und Gleichaltrigen fällt das Verhalten auf. Über die Ursachen ist wenig bekannt. Traumata wie Misshandlungen oder Vernachlässigung hält Banaschewski für denkbar. Auch andere Einflüsse wie Alkohol- und Nikotinkonsum während der Schwangerschaft könnten sich negativ auswirken. Sind die Eltern zudem selbst leicht reizbar, können sie die Eskapaden des Kindes schlecht abfangen.
Es bleibt dennoch die Frage, ob dafür extra ein neues „Label” geschaffen werden muss, denn es gibt bereits einige verwandte Bezeichnungen: Neben ADHS etwa „Störung des Sozialverhaltens” und „Oppositionelles Trotzverhalten”. Nach Ansicht von Banaschewski und vielen Kollegen passen die betroffenen Kinder jedoch in keine der vorhandenen diagnostischen Schubladen.
Vor allem in den USA ist daraus ein riesiges Problem erwachsen: Die jähzornigen Kinder werden häufig als „bipolar” (ehemals „manisch-depressiv”) diagnostiziert – womit oft die Verabreichung von Psychopharmaka verbunden ist. Zwischen 1994 und 2003 ist die Diagnose „Bipolare Störung” bei Heranwachsenden in den USA auf das 40- Fache gestiegen.
Das ist sehr wahrscheinlich eine Überdiagnose, urteilte das Deutsche Ärzteblatt. Dafür spricht, dass die Bipolare Störung bei Kindern außerhalb der USA extrem selten ist. „Möglicherweise haben einige amerikanische Ärzte das Maß verloren, was normales kindliches Verhalten ist und was tatsächlich als Ausdruck grandioser Selbstüberschätzung zu werten ist”, kritisiert Banaschewski. Es wäre falsch, die Kinder als bipolar einzustufen, wenn klassische Symptome wie Größenwahn und Hochstimmung (Manie) fehlten.
Das Ergebnis einer Langzeitstudie, die die Psychiaterin Ellen Leibenluft vom National Institute of Mental Health in Bethesda 2011 veröffentliche, erhärtet den Verdacht der massenhaften Fehldiagnose: Die meisten kleinen Patienten litten im späteren Leben nicht, wie zu erwarten wäre, weiterhin an einer Bipolaren Störung. Vielmehr neigten sie zu Angst und Depressionen, waren also nach psychiatrischen Kriterien unipolar.
Wenigstens kein Stigma mehr
Dass der neue Name die Situation verbessert, halten Kritiker wie die Psychiaterin Gabrielle Carlson vom Stony Brook Medical Center für fraglich: „Die Kinder, die künftig DMDD haben, werden zwar vor der stigmatisierenden Diagnose ‚bipolar‘ bewahrt. Statt eine neue Krankheit einzuführen, hätte aber auch ein Zusatz genügt, etwa ,ADHS mit Wutausbrüchen‘. Bisher weiß man einfach zu wenig über den Zustand, und es gibt keine Behandlung dafür.”
Kritik kommt auch aus den eige- nen Reihen der American Psychiatric Association (APA). David Elkins von der hausinternen Gesellschaft für Humanistische Psychologie sagte dem Wall Street Journal: „Ich denke nicht, dass wir das Problem der Überdiagnose lösen, indem wir eine andere Kategorie erfinden, die möglicherweise noch mehr Kinder betrifft.” Einen regelmäßigen Rundumschlag gegen das neue Handbuch liefert Allen Frances in seinem Blog auf www.psychologytoday.com. Der emeritierte Psychiatrie-Professor von der Duke University School of Medicine in Durham war 1994 selbst federführend an der Vorgängerversion beteiligt. Er schreibt, er habe damals die ADHS-Epidemie mit verschuldet.
Während das DSM allgemein als „Diagnose-Bibel” hochgehalten wird, predigt Frances eindringlich, das neue Schriftwerk mit Missachtung zu strafen. Er postete die zehn schlechtesten Änderungen, mit dem Gebot, diese zu ignorieren. An erster Stelle: DMDD als neue Modediagnose. Sie werde den exzessiven Gebrauch von Medikamenten bei Kindern verstärken.
Schlemmerei als Krankheit
Menschen mit Alltagsproblemen würden für krank erklärt, fürchtet Allen Frances. Die neue Kategorie „Binge- Eating”, regelmäßige Essanfälle, macht aus Frances’ Sicht Schlemmerei zu einem Fall für die Psychiatrie. Hier widerspricht allerdings die Expertin für Essstörungen Martina de Zwaan: „Die Diagnose war längst überfällig, die Patienten gab es immer schon”, kontert die Direktorin an der Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie in Hannover. Sie seien bisher „diagnostische Waisen” gewesen, hätten also in keine Kategorie gepasst.
Frances ärgert sich auch über das neue Vorgehen bei Depressionen: Bislang wurde zunächst ausgeschlossen, dass der Betroffene vor Kurzem einen Angehörigen verloren hat und trauert. Das ist jetzt anders: Dauern nach einem Trauerfall Appetitlosigkeit, Antriebslosigkeit und Schlaflosigkeit an, kann der Arzt eine Depression feststellen und entsprechende Medikamente verschreiben.
Die Idee hinter solchen Änderungen: Krankheiten sollen möglichst früh erkannt werden, bevor sie schwer oder chronisch werden. Das Problem ist, dass die Anzeichen nicht immer eindeutig sind. Der Doyen der Entwicklungspsychologie Rolf Oerter hat deshalb prinzipiell Vorbehalte gegen die Diagnostik-Richtlinien. Sein Hauptvorwurf: „Sie behandeln psychische Krankheiten wie körperliche Leiden. Das ist aber problematisch, weil ein psychisches Störungsbild nur ein Symptom für eine Ursache sein kann, die sich bei einem anderen Menschen in anderen Symptomen manifestiert.” Noch gibt es keine eindeutigen biologischen Indikatoren für einzelne psychische Leiden, auch wenn Forscher viel daran setzen, Gen-Varianten oder Blutwerte, sogenannte Biomarker, ausfindig zu machen.
Wie schwierig – und interessengeleitet – eine Diagnose in der Praxis sein kann, hat kürzlich der Fall des Anders Breivik gezeigt: Der Erstgutachter attestierte dem norwegischen Massenmörder eine paranoide Schizophrenie und erklärte ihn für unzurechnungsfähig. Das zweite Gutachten vor etwa einem Jahr erbrachte, dass der Mann zurechnungsfähig sei, allerdings an einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung leide. Und ein dritter Experte erkannte Asperger- und Tourette-Syndrom. ■
CORNELIA VARWIG, bdw- Redakteurin, ist gespannt, ob DMDD sich tatsächlich zu einer neuen Modediagnose entwickelt.
von Cornelia Varwig
