TUBERKULOSE: GEFÄHRLICHER DENN JE

In Indien stirbt jede Minute ein Mensch an Tuberkulose. Dabei ist diese Krankheit heilbar. Im Prinzip. Am Rand der staubigen Straße sitzt eine alte Frau im Karren. Sie hustet, ihr Blick geht ins Leere. Jemand muss sie mit dem verrosteten schwarzen Fahrrad, das jetzt verlassen neben dem Holzkarren steht, vor das Gebäude mit der Aufschrift „Delhi Divine TB Project” gezogen haben. Die Frau im Karren ist zu schwach, um die Treppen zum Eingang des Hauses hinaufzugehen. Man bringt ihr einen kleinen, rot beschrifteten Plastikbecher nach draußen. Teilnahmslos lässt sie ihn von der einen Hand in die andere gleiten. Der Plastikbecher ist für ihre Sputum-Probe: Sie soll hineinhusten, damit untersucht werden kann, ob ihr Auswurf Tuberkulose-Bakterien enthält. Das ist die Aufgabe von Susindu Shasma, dem Labortechniker. Seit dem frühen Morgen durchmustert er Proben. Durch das vergitterte Fenster seines Arbeitszimmers scheint die Sonne, ein metallener Schreibtisch ist an die kahle Wand gerückt, auf dem Tisch steht ein Mikroskop. Shasma setzt sich auf den Hocker, legt eines der vorbereiteten Glasplättchen auf den Objekttisch des Mikroskops und schaut durch das Okular. „ Eindeutig Tuberkulose”, sagt er. „Schauen Sie selbst.” Für das ungeübte Auge sind die Bakterien nicht gleich zu erkennen, doch dann werden sie nach und nach sichtbar: unzählige lang gestreckte Stäbchen, winzig, rot gefärbt vor blauem Grund. „Ein sehr schwerer Befall”, urteilt der Labortechniker. Er zieht einen Bleistift aus der Kitteltasche und schreibt den Namen der Infizierten und den Tag der Diagnose in ein Buch, das aufgeschlagen neben dem Mikroskop liegt. Viele Namen sind dort zu lesen: über 20 allein im Januar und Februar. Weit mehr als 200 Tuberkulose-Kranke sind es insgesamt, die derzeit hier im Distrikt Sant Nagar im Nordwesten der indischen Hauptstadt betreut und nach dem DOT-Programm der Weltgesundheitsorganisation behandelt werden. DOT ist das Kürzel für „Directly Observed Treatment”, was bedeutet, dass Tuberkulose-Kranke von der Diagnose bis zum Ende der langwierigen Therapie von Fachkräften begleitet werden. Mit dieser bereits Anfang der 1990er-Jahre eingeführten Strategie will die Weltgesundheitsorganisation (WHO) einen globalen Notstand bekämpfen, den es längst nicht mehr geben dürfte: Mehr als 125 Jahre nachdem Robert Koch die Tuberkel-Bazillen entdeckt hat und über 60 Jahre nach Einführung des ersten, gegen Tuberkulose gerichteten Antibiotikums fordert die „Weiße Pest” heute so viele Opfer wie nie zuvor in ihrer Jahrtausende langen Geschichte. Ein Drittel der Weltbevölkerung, schätzt die WHO, ist mit dem Tuberkulose-Erreger infiziert. Rund neun Millionen Menschen erkranken pro Jahr, nahezu zwei Millionen sterben jährlich – an einer Krankheit, die heilbar ist. Jede Minute ein Tuberkulose-Toter Am schlimmsten betroffen ist Indien. „Jede Minute stirbt bei uns ein Mensch an Tuberkulose”, sagt Dharam Prakash, Arzt und Generalsekretär der Indian Medical Association. Im Unterschied zu China oder Russland, weiteren schwer betroffenen Ländern, wird das Tuberkulose-Problem in Indien nicht verharmlost oder totgeschwiegen, sondern angegangen: Das staatliche „Revised National Tuberculosis Control Program” bietet in DOT-Zentren und staatlichen Kliniken kostenlos Diagnose und Behandlung an. Die wichtigste Botschaft der Seuchenbekämpfer lautet: Die Tuberkulose muss nicht als Schicksal hingenommen werden. Die Krankheit kann kuriert und ihre hemmungslose Ausbreitung eingedämmt werden – sofern die Ärzte die richtigen Antibiotika verordnen und die Patienten die Medikamente regelmäßig und ununterbrochen sechs bis neun Monate lang einnehmen. Beides ist im Kampf gegen den hartnäckigen Erreger von entscheidender Bedeutung. Denn werden falsche Antibiotika gegeben oder wird die Behandlung vorzeitig beendet, gedeihen Bakterien, denen gängige Antibiotika nichts anhaben können: Aus der „einfachen”, gut behandelbaren Tuberkulose ist dann eine schwer behandelbare multiresistente Tuberkulose (MDR-TB) geworden. Dass die MDR-TB keine bedauerliche Ausnahme, sondern eine erschreckende weltumspannende Realität ist, belegen die Zahlen: „ 50 Millionen Menschen sind rund um den Globus mit multiresistenten Tuberkulose-Bakterien infiziert, 500 000 erkranken jährlich an MDR-TB”, erklärt Lee Reichman, Tuberkulose-Forscher an der New Jersey Medical School in Newark. Das ist ein kaum zu überwindendes Hindernis auf dem Weg zur Eliminierung der Tuberkulose. Dieses Ziel soll eigentlich laut WHO bis zum Jahr 2050 erreicht werden. Doch nun hat sich noch ein zweites Hindernis in den Weg gestellt: Die „extensiv-resistente Tuberkulose” (XDR-TB), für die es praktisch überhaupt keine Behandlungsmöglichkeit gibt (siehe Kasten „Anpassungsfähige Erreger”). SCHWERSTE NEBENWIRKUNGEN Mit Tuberkelbazillen, die aufgrund von Mutationen „gelernt” haben, vielen Antibiotika zu trotzen, können sich Menschen über bakterienbeladene Tröpfchen ebenso anstecken wie mit der gewöhnlichen Tuberkulose. Die Behandlung einer multiresistenten Tuberkulose aber dauert nicht Monate, sondern unter Umständen Jahre. Nicht selten müssen MDR-TB-Patienten Cocktails aus zehn verschiedenen Antibiotika einnehmen und schwerste Nebenwirkungen ertragen. Ein Opfer der multiresistenten Tuberkulose ist Munni Devi. Schon seit Oktober 2007 liegt die 43-Jährige im „Rajan Babu Hospital”, der größten Tuberkulose-Klinik Asiens im Kingsway Camp im Norden Neu Delhis. Über 1000 Patienten werden hier behandelt. Munni Devis Bett steht in einem lang gestreckten gekachelten Raum. Tauben nisten vor dem Eingang und flattern durch das Krankenzimmer. Die Frau klagt über die schweren Nebenwirkungen der Medikamente, die den langen Klinikaufenthalt notwendig gemacht haben. Munni Devi ist sehr arm. Für den Aufenthalt und die Behandlung in der Klinik muss sie nichts bezahlen. „Wer kümmert sich währenddessen um deine Kinder?”, will eine Besucherin wissen. Munni Devi zuckt resigniert mit den Schultern. Es gehe ihr ja schon viel besser, sagt sie, aber der Doktor wolle sie noch nicht entlassen. Im Bett gegenüber liegt Mamta. Sie trägt ein blütenweißes Klinikhemd und einen grünen Mundschutz. Auch sie ist hier, weil sie mit multiresistenter Tuberkulose infiziert ist und unter den schweren Nebenwirkungen der Therapie leidet. Die 18-Jährige ist seit drei Monaten im Rajan-Babu-Hospital und bedauert, dass sie nicht zur Schule gehen kann. Sie will Krankenschwester lernen. Nun müsse sie erst einmal selbst wieder gesund werden, sagt sie. Ein Zimmer weiter freut sich die 13-jährige Shivangi über den unverhofften Besuch. Sie ist seit 17 Monaten im Hospital und vermisst ihre Familie und Freunde. Shivangi habe eine multiresistente Tuberkulose entwickelt, erklärt der Klinikarzt, weil sie mit den falschen Medikamenten behandelt wurde. Es ging ihr sehr schlecht. Ein Sozialarbeiter der Hilfsorganisation „TB Alert India” wurde auf sie aufmerksam und brachte sie in die Klinik. Ihr Sputum sei jetzt frei von Bakterien, erklärt der Arzt, eigentlich könne man die Patientin entlassen. Aus sozialen Gründen behält man sie aber noch hier: Shivangi lebt in einem Slum. Auch ihre Eltern und ihre drei älteren Geschwister sind an Tuberkulose erkrankt. Die Idylle ist nur Fassade Durch das offene Fenster hinter Shivangis Bett sieht man auf einen Garten mit blühenden Bäumen. Frauen sitzen in farbenprächtigen Saris auf dem Rasen. Ein grüner Papagei flattert von Ast zu Ast, Streifenhörnchen huschen die Baumstämme hinauf. Eine tropische Idylle – auf den ersten Blick. Vor einem Kiosk mitten im üppigen Grün des Klinikgeländes steht ein junger Mann. Er hat ein rotkariertes Tuch vor dem Mund und wartet vor dem vergitterten Fenster. Im Innern des Häuschens greift ein Klinikmitarbeiter in eine der vielen Schachteln, die vom Boden bis zur Decke aufgereiht in den Regalen stehen. Auf jeder Schachtel stehen ein anderer Name, ein anderes Datum und eine andere Medikamentenkombination. Der Klinikmitarbeiter legt eine Handvoll Tabletten auf die Theke und stellt ein Glas Wasser dazu. Der junge Mann zieht sich schnell das Tuch vom Gesicht und schluckt die Pillen. Sein Gegenüber nickt kurz mit dem Kopf und notiert die Medikamenteneinnahme. „Dieses Procedere wird sich nun Tag für Tag wiederholen”, erklärt Dr. Jayant Banavaliker, der Chef der Tb-Klinik. „Die kontrollierte Antibiotika-Einnahme ist der Kern von DOT.” Der junge Mann ist einer von rund 100 Patienten, die hier ambulant behandelt werden. Er lebt im Stadtviertel und kommt täglich in die Klinik. Angesichts der weiter steigenden Erkrankungszahlen hat die Weltgesundheitsorganisation ihre Strategie im Jahr 2000 erweitert. „DOT Plus” sieht beispielsweise vor, dass Patienten, die ihre tägliche Medikamenteneinnahme versäumen, von Sozialarbeitern aufgesucht werden. Mamud, Sozialarbeiter im DOT-Center von Sant Nagar in Neu Delhi, beginnt morgens um acht Uhr mit der Antibiotika-Ausgabe. Kommt einer seiner derzeit rund 50 Schützlinge nicht zur Ausgabestelle, geht er am Nachmittag zu ihm nach Hause. Mamud weiß aus Erfahrung, wie wichtig es ist, die Menschen vor Ort zu betreuen, über die Ansteckungswege der Tuberkulose, die ersten Symptome und die Bedeutung einer frühzeitig einsetzenden Therapie zu informieren. Vor allem gelte es, Erkrankten verständlich zu machen, dass sie die Behandlung auch dann noch fortsetzen müssen, wenn es ihnen längst wieder besser geht. Das ist nicht einfach. „Der Krankheit haftet ein Stigma an”, sagt Mamud. „Keiner will darüber reden, keiner will zugeben, dass er an Tuberkulose erkrankt ist.” Das leistet ihrer weiteren Verbreitung Vorschub. Um die Menschen, darunter viele Analphabeten, vor Ort aufzuklären, veranstaltet die Hilfsorganisation „TB Alert India” in den Elendsvierteln von Neu Delhi Straßentheater mit Laienschauspielern. Von einer solchen Aufführung hat die 17-jährige Sasna Singh aus Burari, einem Slum im Nordwesten Delhis, profitiert. Sie erzählt, wie sie vor wenigen Wochen rapide an Gewicht verlor, unter Fieber und quälendem Husten litt. Ihre Mutter hatte kurz zuvor eine Vorstellung des Straßentheaters gesehen, deutete die Symptome richtig und brachte ihre Tochter sofort in eines der staatlichen DOT-Zentren, von denen es insgesamt 30 in Neu Delhi gibt. Ja, sagt Sasna, sie wisse, dass sie die Medikamente jeden Tag und über lange Zeit einnehmen müsse. Nein, schüttelt sie entschieden den Kopf, ihre Freunde und Klassenkameraden ahnen nichts von ihrer Erkrankung. Sie hat niemandem davon erzählt, weil sie fürchtet, dass man sich dann von ihr abwenden könnte. Dank des staatlichen TB-Kontroll-Programms hat sich die Situation für Indiens Tuberkulose-Kranke verbessert – in den Städten. Auf dem Land müssen die Tuberkulose-Kranken dagegen oft Hunderte von Kilometern zurücklegen, um ein staatliches Zentrum zu erreichen, wo Diagnose und Behandlung unentgeltlich sind. „In ihrer Not”, sagt Dharam Prakash, „verkaufen die Menschen ihre Äcker, um teure Medikamente bei privaten Ärzten bezahlen zu können – oder sie sterben eben.” Hinzu kommt, dass zu viele Ärzte fernab von den Städten und ihren Aufklärungskampagnen zu wenig über die Krankheit wissen: Bei einer Umfrage unter rund 450 Ärzten in der indischen Provinz kam kürzlich heraus, dass nahezu jeder zweite Arzt die Tuberkulose-Leitlinien der WHO nicht kennt. Drei Viertel der Mediziner hatten falsche Medikamentenkombinationen verschrieben. „STRÄFLICH VERNACHLÄSSIGT” Um den „Global Plan to Stop TB” der Weltgesundheitsorganisation zu verwirklichen, ist es nicht nur notwendig, den Menschen Zugang zu Medikamenten und professioneller medizinischer Hilfe zu verschaffen. Ebenso wichtig ist es, die Forschung zu stärken (siehe nachfolgenden Beitrag „Der Zangenangriff”). Doch neue Medikamente und Impfstoffe lassen bislang auf sich warten. Der Grund ist, dass die Seuche – eine der größten Gesundheitsbedrohungen der Menschheit – zu einer vergessenen Krankheit geworden ist. „Die Tuberkulose wütet in erster Linie in armen Ländern. Forschung und Entwicklung für neue Behandlungsmethoden sind deshalb lange Zeit sträflich vernachlässigt worden”, begründet Tuberkulose-Forscher Stefan Kaufmann, Professor am Max-Planck-Institut für Infektionsbiologie in Berlin, den Missstand. Erst die Einsicht, dass Tuberkulose-Erreger keine Grenzen kennen und in einer globalisierten Welt letztlich auch die Menschen reicher Länder bedrohen (siehe Kasten links „Auch Deutschland ist gefährdet”), bringt die Forschung zurzeit wieder langsam in Gang. Radikaler als die größten Forschungserfolge dürfte jedoch eine andere Maßnahme die Tuberkulose zurückdrängen. Die „Königin der Seuchen” selbst zeigt an, wie man ihr wirkungsvoll entgegentreten kann: Seit Alters her findet sie ihre Opfer überall dort, wo Menschen ihr Leben in Armut und Elend fristen müssen. Die Reichen verschont sie meist. Die schlagkräftigste Waffe gegen die Tuberkulose ist nach wie vor der Kampf gegen die Armut. ■ von Claudia Eberhard-Metzger (Text) und James Nachtwey (Fotos) AUCH DEUTSCHLAND IST GEFÄHRDET Die Zahl der Neuerkrankungen in Europa, das sich gerne in Sicherheit wiegt, ist alarmierend: Mit 445 000 Fällen im Jahr 2005 wurde der höchste Stand der Tuberkulose-Erkrankungen seit dem Zweiten Weltkrieg erreicht. 66 000 Menschen starben. Die Infektion greift vor allem in Osteuropa und in den Staaten der ehemaligen Sowjetunion um sich. Ein großes Problem sind auch in Europa die zunehmenden Resistenzen des Erregers: Von den weltweit 20 Staaten mit der höchsten Quote an antibiotikaresistenten Tuberkulose-Erregern liegen 14 in Europa. Die WHO hält deswegen auch Deutschland für tuberkulosegefährdet. ANPASSUNGSFÄHIGE ERREGER Der Tuberkulose-Bazillus gelangt beim Husten, Sprechen und Niesen in feinsten Tröpfchen nach außen. Um angesteckt zu werden, muss man allerdings längere Zeit ständig von vielen Keimen umgeben sein. Aus diesem Grund sind Menschen besonders gefährdet, die in engen, schlecht gelüfteten Räumen mit an offener Tuberkulose Erkrankten zusammenleben. Bei etwa fünf bis zehn Prozent der Infizierten bricht die Erkrankung im Laufe des Lebens aus. Es trifft vor allem Menschen mit geschwächtem Immunsystem, etwa aufgrund von Mangelernährung oder durch eine genetisch bedingte Anfälligkeit. Besonders dramatisch ist die Situation dort, wo HIV-Infektion, Aids, Tuberkulose und Medikamentenresistenzen zusammenkommen. Dies zeigte sich im Frühjahr 2006 in Südafrika, wo bei 52 Patienten – die Mehrzahl davon HIV-positiv – eine „ extensiv-resistente Tuberkulose” („Extensive Drug Resistance”, XDR-TB) rasch tödlich verlief. Mittlerweile ist die XDR-Tuberkulose in mehr als 50 Ländern bekannt. In einigen Ländern gibt es auch vereinzelt Erkrankungen mit XXDR-Tuberkulose, einer extremen Resistenzform: Diese Erreger widerstehen allen verfügbaren Medikamenten. Kompakt · Laut WHO ist ein Drittel der Weltbevölkerung mit dem Tuberkulose-Erreger infiziert – ein riesiges Seuchen-Reservoir. · Wo Tuberkulose und HIV zusammenkommen, entstehen hochgefährliche multiresistente Tuberkulose-Bakterien.