Streit um Cholesterin-Senker

Es klang wie ein Witz, was britische Herzspezialisten im August 2010 vorschlugen: Fast-Food-Läden sollten ihren Kunden zum Hamburger-Menü gleich ein niedrig dosiertes Statin reichen, ein Cholesterin senkendes Medikament. So könnten die gesundheitlichen Folgen der fettreichen Nahrung verhindert werden. Es war aber kein Witz, sondern eine Empfehlung ernsthafter Wissenschaftler, die mit öffentlichen Geldern finanziert wurden. Auch wenn die Fachwelt wenig begeistert war von dem Vorschlag, so zeigt diese Geschichte doch, wie bereitwillig manche Ärzte hochpotente Arzneien an Gesunde verteilen. In Großbritannien sind einige Statine sogar frei verkäuflich.

Auch hierzulande kämen Statine zu oft zum Einsatz, meinen Kritiker wie Gerd Glaeske, Gesundheitswissenschaftler an der Universität Bremen. Schließlich werden sie allen Menschen mit mehreren Risikofaktoren für Herzkrankheiten empfohlen, also auch vielen Menschen, die noch keine Gefäßleiden haben. Manchmal, meint Glaeske, werden sie schon verordnet, wenn nur der Cholesterin-Spiegel erhöht ist.

Cholesterin hat ein schlechtes Image – zu Unrecht, denn der Körper braucht eine gewisse Menge an Cholesterin. Er nimmt den Fettstoff über den Darm aus der Nahrung auf, bildet ihn aber auch selbst, vornehmlich in der Leber. Von der Leber gelangt das Cholesterin in seiner Transportform LDL (für Low Density Lipoprotein) durch die Blutbahnen zu den Zielzellen, wo das Fett als Bausubstanz für Zellmembranen, Vitamin D, Gallensäuren und diverse Hormone dient. Überschüssiges Fett fließt als HDL-Cholesterin (High Density Lipoprotein) wieder in die Leber zurück. Diese Transportform ist unproblematisch für den Körper („ gutes Cholesterin”), ihm wird sogar eine schützende Wirkung nachgesagt. Wenn jedoch zu viel LDL („schlechtes Cholesterin”) in den Blutbahnen kursiert, lagert es sich an den Gefäßwänden ab: Es bilden sich sogenannte Plaques. Sie können sich ablösen und im schlimmsten Fall das Gefäß verstopfen.

Wie viel Cholesterin im Blut zirkuliert, hängt von den Erbanlagen ab. Die Werte steigen außerdem mit dem Alter. Wie stark dieser Anstieg ist, wird auch von der Lebensweise bestimmt. Bei beleibten, unsportlichen Rauchern stellten Ärzte wesentlich häufiger einen zu hohen Cholesterin-Wert fest. Sorge bereiten vor allem zu hohe LDL-Cholesterin-Werte, weil diese erwiesenermaßen das Risiko für Herzinfarkt oder Schlaganfall erhöhen. Und diese Leiden sind mit rund 42 Prozent die häufigste Todesursache in Deutschland.

Auf Cholesterin senkenden Substanzen ruhen daher große Hoffnungen: Sie sollen tödliche Herzinfarkte verhindern. Hier setzt die Wirkung der Statine an. Sie hemmen einerseits die Neubildung von Cholesterin in der Leber und erhöhen andererseits die Anzahl der Antennenmoleküle für LDL-Cholesterin, vor allem auf den Leberzellen. Diese klauben daraufhin vermehrt LDL aus dem Blut – die Blutfettwerte normalisieren sich. Statine senken den Cholesterin-Spiegel bei einer üblichen Dosis um rund 30 Prozent und das Herzinfarkt- Risiko um ebenfalls 30 Prozent.

Unstrittig ist, dass Statine bei der Behandlung von herzkranken Menschen einen großen Nutzen haben – von Menschen, die etwa an koronarer Herzkrankheit, arteriellen Durchblutungsstörungen, genetisch bedingter Hypercholesterinämie leiden oder die bereits einen Herzinfarkt erlitten haben. In absoluten Zahlen heißt das: Wenn man 100 Hochrisiko-Patienten 10 Jahre mit Statinen behandelt, kann man 10 bis 12 davon vor einer (weiteren) Herzattacke bewahren. Eine deutsche Übersichtsstudie aus dem Jahr 2010 hat zudem bewiesen, dass Statine auch Schlaganfall- Patienten vor einem wiederholten Insult schützen können.

ZU GERINGER NUTZEN

Behandelt man jedoch Menschen, die ein niedriges Herzinfarkt-Risiko haben, können nur wenige Anfälle verhindert werden. Dies hat Fiona Taylor, Kardiologin an der London School of Hygiene and Tropical Medicine und Mitglied der „Cochrane Heart Group”, im Januar 2011 bei der Auswertung von 8 klinischen Studien mit insgesamt 28 000 Teilnehmern gezeigt. Die Probanden hatten jeweils nur einen der Risikofaktoren erhöhtes Cholesterin, Diabetes oder Bluthochdruck. Die Behandlung mit Statinen führte dazu, dass von 1000 Teilnehmern 8 anstatt 9 – wie statistisch anzunehmen wäre – an einer Herz-Kreislauf-Erkran- kung verstarben. Ein zu geringer Nutzen, fand Taylor: „Die Beweislage reicht nicht aus, um Statine in der Primärprävention, also für Gesunde, zu empfehlen.” Schließlich haben Statine häufig Nebenwirkungen, die ihren Nutzen relativieren.

Gerd Glaeske hat 2010 für die Stiftung Warentest Statine bewertet und die möglichen Nebenwirkungen aufgelistet: Bei 1 bis 9 Prozent der Behandelten kam es zu Haarausfall, Magen-Darm-Beschwerden, Kopfschmerzen, Benommenheit, Schlafstörungen, Muskelschmerzen oder Allergien. 10 Prozent der Män-ner klagten über Impotenz. Das Diabetes-Risiko war um 9 Prozent erhöht.

Fiona Taylor bemängelt zudem, dass viele Statin-Studien von der Pharmaindustrie bezahlt würden. Laut ihrer Übersicht wurde nur eine der acht analysierten Studien unabhängig von Industrie-Geldern erstellt.

Natürlich profitiert die Pharmaindustrie davon, wenn ihre Arzneien nicht nur für schwerkranke Menschen zugelassen sind. Und so haben die Statine seit ihrer Einführung im Jahr 1987 eine erfolgreiche Laufbahn absolviert: Laut dem Arzneiverordnungsreport 2011 wurden im Jahr 2000 insgesamt 424 Millionen definierte Tagesdosen (DDD) von deutschen Ärzten verschrieben, 2010 waren es schon knapp 1,5 Milliarden (siehe Grafik „Siegeszug der Statine”, links). Auch weltweit gehören sie zu den Kassenschlagern.

Einige Fachgesellschaften halten die Kritik am zu großzügigen Einsatz der Statine für überzogen. „Wir wollen ja nicht, dass jeder, der über den Markt läuft, ein Statin bekommen soll”, meint etwa Ulrich Laufs von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK). „Aber je höher das Risiko des Einzelnen, desto sinnvoller ist der Einsatz der Statine.” Laut den Leitlinien der DGK aus dem Jahr 2007 sollen Ärzte nach einem Stufenplan handeln, der sich am individuellen Risiko eines Menschen ausrichtet. Wer etwa einen LDL-Wert von mehr als 190 Milligramm pro Deziliter Blut aufweist und zusätzlich einen Risikofaktor wie Übergewicht, Rauchen oder familiäre Vorbelastungen hat, sollte eine Statin-Therapie beginnen, um seinen Wert auf unter 160 Milligramm zu drücken. Für Hochrisiko- Patienten gilt ein Zielwert von 100 Milligramm.

Laut den Leitlinien sollte der Arzt zuerst versuchen, die Cholesterin-Werte ohne Arznei in den Griff zu bekommen. Das heißt: Er muss den Patienten auffordern, mehr Sport zu treiben, sich gesünder zu ernähren und das Rauchen aufzugeben. Es ist fraglich, ob dies in der Praxis stets geschieht.

Beim Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) sieht man den Stufenplan der DGK mit Skepsis. „Mich stört das einseitige Schielen auf den LDL-Wert”, meint Institutsmitglied Andreas Waltering. „Es gibt keinen eindeutigen Zusammenhang zwischen der Senkung der Blutfette und der Vermeidung von Herzinfarkten.” Zudem hätte etwa die Hälfte der Herzinfarkt-Patienten gar keinen erhöhten Cholesterin-Spiegel.

Welche Menschen in der Praxis letztlich ein Statin erhalten, ist nicht sehr gut erforscht. In Deutschland leben rund 1,5 Millionen Herzkranke, bei denen eine Statin-Behandlung angezeigt wäre. Statine werden jedoch in einer Menge verschrieben, die theoretisch die Behandlung von 3,8 Millionen Menschen ermöglicht. Es werden also rein rechnerisch mehr als 2 Millionen Gesunde mit Statinen therapiert. Allerdings weiß man auch, dass nicht einmal nach einem Herzanfall alle Patienten Statine bekommen. Laut Umfragen in Arztpraxen erhalten bis zu 70 Prozent der Betroffenen kein Statin. „Um diese Menschen sollte man sich erst einmal kümmern, bevor man Gesunde zu Kranken macht”, meint Waltering. ■

KATHRIN BURGER, Wissenschaftsjournalistin in München, hat gute Gene geerbt: Herzkrankheiten kommen in ihrer Familie kaum vor.

von Kathrin Burger