Die Operation war eigentlich Routine. Am 7. November 2001 bekam Brian Lykins aus Minnesota ein Stück Knieband eines Verstorbenen transplantiert. Doch schon bald nach der Operation verschlechterte sich der Zustand des 23-Jährigen. Zunächst deuteten die Ärzte seine Beschwerden als harmlose Wundschmerzen, doch vier Tage nach dem Eingriff war Lykins tot. Nachforschungen ergaben: Das Gewebe, das der junge Mann verpflanzt bekommen hatte, war mit dem gefährlichen Erreger Clostridium sordellii verseucht. Weil der tote Körper des Gewebespenders 19 Stunden ohne Kühlung gewesen war, konnte sich der Erreger in ihm vermehren. Eine so lange ungekühlte Leiche zu verwerten, entsprach nicht den Standards der American Association of Tissue Banks (AATB) – doch der Hersteller, die amerikanische Firma Cryo-Life, war seinerzeit nicht bei der AATB akkreditiert. Obwohl CryoLife das Transplantat mit einem antimikrobiellen Cocktail behandelt hatte, infizierte sich der Patient. Ähnliche Schreckensmeldungen kamen in den vergangenen Jahren mehrfach aus den USA. Denn dort haben Körperteile von Verstorbenen Konjunktur wie nirgendwo sonst: Mehr als eine Milliarde Dollar setzt die US-Gewebebranche jährlich um. Aber auch hierzulande hat die Gewebetransplantation im letzten Jahrzehnt stark an Bedeutung gewonnen: Mehrere Zehntausend Patienten bekommen derzeit in Deutschland jährlich ein Gewebestück eingesetzt, das von einem Verstorbenen stammt. Fast alles von einer Leiche lässt sich verwerten: Hornhäute, Herzklappen, Gehörknöchelchen, Knochen, Sehnen, Knorpel, flächige Bindegewebsschichten (sogenannte Faszien) und Haut (siehe Grafik „Was kostet ein toter Körper?”). Doch anders als Organe sind Gewebe selten lebensrettend. Oft werden sie verpflanzt, um die Lebensqualität von Patienten zu verbessern, etwa bei einer Hornhauttransplantation oder bei massivem Knochenersatz nach einem Trümmerbruch. Mitunter dienen sie aber auch der Lifestyle-Medizin, wenn beispielsweise Falten mit Hautpartikeln aufgefüllt werden.
INTIME DETAILS ERFRAGT
Je weniger dringlich eine Therapie ist, umso sicherer sollte sie sein. Die Patienten sollten keine unnötigen Risiken eingehen. Um Transplantat-Empfänger vor Infektionen zu schützen, hat die Gewebebranche darum mehrstufige Sicherheitskonzepte entwickelt. An erster Stelle steht die sorgfältige Auswahl des Spenders. So werden Angehörige von potenziellen Knochenspendern in Deutschland telefonisch mit einem 26-seitigen Fragebogen konfrontiert. Im Interesse des Transplantat-Empfängers erfragt der Arzt intime Details aus dem Leben des Verstorbenen: Gibt es Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für HIV, Hepatitis B oder C? War der Verstorbene homosexuell oder drogenabhängig? Hat er sich in den sechs Monaten vor seinem Tod in Ländern mit hohen Infektionsraten aufgehalten? Zusätzlich wird das Blut des Verstorbenen auf mögliche Infektionen getestet.
Anders als Organe werden Gewebe fast nie unmittelbar verpflanzt, sondern mehr oder weniger aufwendig bearbeitet. Die Verfahren variieren von Gewebe zu Gewebe und teils auch von Firma zu Firma. Beim Deutschen Institut für Zell- und Gewebeersatz, einem gemeinnützigen pharmazeutischen Hersteller in Berlin, werden Knochen zunächst mechanisch gereinigt und dann mit Wasser, Temperatur und Druck entfettet. Die gereinigten und entfetteten Knochenwürfel werden anschließend chemisch sterilisiert, mehrfach gewaschen und am Ende gefriergetrocknet oder tiefgefroren. Hornhäute sind zu empfindlich, um sie solchen Verfahren zu unterziehen. Sie werden in einer sogenannten Warmkultur prozessiert: Der entnommene Augapfel wird einige Minuten in einer Jodlösung desinfiziert und danach sorgfältig abgespült. Anschließend schneidet man die Hornhaut heraus, prüft ihre Qualität und bewahrt sie in einer mit Antibiotika versetzten Lösung bei Körpertemperatur auf. Auch Herzklappen, die mitunter lebensrettend sind, werden nicht unbearbeitet verpflanzt. Man untersucht sie auf anatomische Veränderungen, Ablagerungen und Elastizität und forscht nach möglichen Keimen. Findet man gefährliche Erreger, werden die Klappen ausgemustert. Andernfalls kommen sie für 24 Stunden in einen Antibiotika-Cocktail, um eventuell vorhandene harmlose Keime abzutöten. Danach lagert man sie in einem Stickstofftank bei minus 190 Grad.
Gewebetransplantate gelten als sicher. Sehr sicher sogar, wenn man die Hersteller fragt. „Wir haben in der 30-jährigen Geschichte nicht einen einzigen Fall von Übertragung oder Patientenschädigung erlebt”, sagt Karl Koschatzky, Geschäftsführer des Knochenproduzenten Tutogen Medical GmbH aus Neunkirchen am Brand. Solche Bilanzen präsentieren alle Firmen. Infektionen, ausgelöst durch Transplantate? Fehlanzeige.
DER FALL LYODURA
Auch die hessische B. Braun Melsungen AG will davon nichts wissen. Dabei hat sie mit dem wohl größten Skandal in der Geschichte der Gewebetransplantation zu kämpfen. Bis 1996 hatte B. Braun aus harten Hirnhäuten Transplantate mit dem Markennamen Lyodura hergestellt. Nach Firmenangaben werden weltweit 144 der tödlich verlaufenden Creutzfeldt-Jakob-Erkrankungen (CJD) mit Lyodura in Verbindung gebracht. „Bisher ist in keinem einzigen gerichtlichen Verfahren rechtskräftig festgestellt worden, dass ein kausaler Zusammenhang zwischen der Implantation von Lyodura und dem Ausbruch einer CJD besteht”, erklärt dazu die Stabsabteilung Unternehmenskommunikation von B. Braun.
Gerichtsfest zu beweisen, dass ein Transplantat für eine Infektion ursächlich war, ist allerdings schwierig. Krankheiten wie CJD treten meist erst viele Jahre nach dem Eingriff auf und werden von Arzt und Patient nicht mehr damit in Zusammenhang gebracht. Überdies müssen andere mögliche Ursachen ausgeschlossen werden. „Es gibt mit Sicherheit eine Dunkelziffer bei Infektionen” , sagte der Epidemiologe Arjun Srinivasan während einer Tagung der amerikanischen Gesundheitsbehörde FDA im Herbst 2007.
Auch der deutsche Rechtsmediziner Michael Tsokos geht von unerkannten Fällen aus (siehe Interview „Die Tests reichen nicht aus”). Die Branche hat sich jedoch bislang nicht viel Mühe gegeben, das Dunkelfeld aufzuhellen. Es fehlen zum Beispiel sogenannte prospektive Studien, die eine vorab ausgewählte Patientengruppe über einen längeren Zeitraum auf Infektionen hin beobachten. Nicht einmal im Nachhinein wurden Komplikationen bislang systematisch dokumentiert. Das 2007 in Kraft getretene Gewebegesetz soll diesen Missstand beenden. Schwerwiegende Zwischenfälle und unerwünschte Reaktionen müssen künftig der zuständigen Bundesbehörde gemeldet werden, dem Paul-Ehrlich-Institut im hessischen Langen. „Dann gibt es erstmals umfassende Transparenz in diesem Bereich”, sagt Axel Pruß, Leiter der Gewebebank an der Universitätsklinik Charité in Berlin.
TOLLWUT DURCH HORNHAUT
Komplikationen durch Gewebetransplantate mögen selten sein, doch wenn sie auftreten, sind die Folgen oft gravierend. Acht tödliche Tollwuterkrankungen infolge einer Hornhauttransplantation sind dokumentiert, so ein Bericht der staatlichen Centers for Disease Control and Prevention in den USA aus dem Jahr 2008. Ebenfalls durch Hornhautverpflanzungen wurde die Creutzfeldt-Jakob-Krankheit übertragen. So starb in Deutschland Mitte der 1990er-Jahre eine 45-Jährige, die 30 Jahre zuvor die Hornhaut einer mit CJD infizierten 65-Jährigen erhalten hatte. Nach der Transplantation von Herzklappen kam es zu Erkrankungen an Hepatitis B, Tuberkulose sowie Bakterien- und Pilzinfektionen. Auch nach der Verpflanzung von Sehnen, Knorpeln oder Knochen erkrankten Empfänger. Mehrfach infizierten sich US-amerikanische Patienten mit dem Bakterium Clostridium sordellii, an dem der 23-jährige Lykins starb. Komplikationen im Skelett wiegen besonders schwer. „Im Knochen kann jedes Bakterium, selbst das harmloseste, zu einem bedeutsamen Krankheitserreger werden”, sagte der renommierte Mediziner Samuel Doppelt, Chef der Orthopädischen Chirurgie der Cambridge Health Alliance, während der FDA-Tagung. Was sich einmal in einem Knochen festgesetzt hat, ist kaum wieder wegzukriegen.
Die Gewebebranche tauscht ihre Produkte über Ländergrenzen hinweg aus, doch die Bearbeitungsverfahren sind nicht überall dieselben. Beispiel Augenhornhäute: Sie werden in den USA überwiegend in einer sogenannten Kurzzeitkultur prozessiert und bei vier bis zehn Grad Celsius in einem Kühlschrank aufbewahrt. Doch nach Aussage deutscher Experten entspricht das Verfahren nicht dem Stand der Technik. „Die Kurzzeitkultur ist in Europa einfach out, weil wir mit der Warmkultur bessere Ergebnisse haben” , sagt Thomas Reinhard, Ärztlicher Direktor der Universitäts-Augenklinik Freiburg.
So komme es nach der Warmkultur-Prozessierung seltener zu einer Endophthalmitis. Bei dieser Komplikation entzündet sich das Augeninnere, häufig wird der Patient blind oder verliert sogar das gesamte Auge. Die Münchener Augenhornhautbank führt pro Jahr etwa 400 Hornhäute aus den USA nach Deutschland ein. Bedeuten diese Transplantate ein erhöhtes Risiko für die Patienten? Andrea Gareiss-Lok, Leiterin der Hornhautbank, versichert, dass alle Hornhäute in München sorgfältig kontrolliert würden, bevor man sie verpflanzt: Man zählt die Endothelzellen, durch die eine Hornhaut durchsichtig bleibt, sucht wie beim Augenarzt mit einer Spaltlampe nach Narben und prüft das Aufbewahrungsmedium auf Keime. Es habe nach den Transplantationen der importierten Hornhäute keinen einzigen Fall von Endophthalmitis gegeben, sagt Gareiss-Lok.
BESTRAHLT ODER GEWASCHEN?
Auch Knochen und Sehnen werden in den USA vielfach anders verarbeitet als in Deutschland. Man legt dort zwar großen Wert darauf, die Gewebe steril zu entnehmen und zu behandeln, doch die Transplantate werden am Ende nicht unbedingt vollständig sterilisiert. Man bearbeitet sie häufig gewebeschonend, weil sie dann bessere biomechanische Eigenschaften haben. Sehnen beispielsweise werden mehrfach gewaschen und am Ende gering dosiert bestrahlt. Bei diesem in Deutschland noch nicht zugelassenen Verfahren verringert sich nachweislich die Zahl möglicher Mikroorganismen. Trotzdem ist das Restrisiko für eine Infektion höher als bei den umfassend prozessierten sterilen Transplantaten, die hierzulande produziert werden.
Ob Sehnentransplantate made in Germany für Patienten empfehlenswert sind, ist eine andere Frage. Sie bieten zwar Sicherheit vor Infektionen, sind aber von eingeschränktem therapeutischem Wert. Dies belegte eine Studie unter Federführung von Ottmar Gorschewsky, Chefarzt der Sportorthopädie Bern und Vizepräsident der Deutschen Vereinigung für Orthopädische Sporttraumatologie. Das Team um Gorschewsky operierte 265 Patienten mit einem Kreuzbandriss. Die eine Hälfte bekam eine Leichensehne der Firma Tutogen Medical GmbH verpflanzt, die andere Hälfte wurde mit körpereigenem Material versorgt. Bereits zwei Jahre nach der Operation war bei 20 Patienten aus der Gruppe mit Fremdtransplantat die Sehne erneut gerissen, die monatelange Rehabilitation somit vergebens. Nach sechs Jahren war dies bei nahezu der Hälfte der Studienteilnehmer mit Fremdtransplantaten der Fall. In der anderen Gruppe waren hingegen nur sechs Prozent betroffen. Überdies leierten die Leichensehnen weitaus häufiger aus als die körpereigenen.
SEHNE MARKE EIGENBAU
Studien wie die von Gorschewsky hatten Konsequenzen: Leichensehnen werden in Deutschland kaum noch verpflanzt. Das gilt für Breitensportler wie für Stars der Fußballbundesliga: „ Der Goldstandard ist die Verwendung von körpereigenem Sehnenmaterial”, sagt Oliver Dierk, Mannschaftsarzt des Hamburger Sportvereins (HSV): „Es wird vom Körper nicht abgestoßen und birgt keine Infektionsgefahr.” ■
MARTINA KELLER, freie Wissenschaftsjournalistin in Hamburg, schreibt seit mehr als 15 Jahren über Transplantationen. Der Berliner Fotojournalist DIETMAR GUST fotografierte exklusiv für bdw in Berlin.
von Martina Keller (Text) und Dietmar Gust (Fotos)
WAS KOSTET EIN TOTER KÖRPER?
Gewebezubereitungen haben ihren Preis. Bei den Angaben handelt es sich um Aufwandsentschädigungen, die von der gemeinnützigen Stiftung Bio Implant Services (BIS) mit Sitz im niederländischen Leiden den Abnehmern (Kliniken oder Ärzten) in Rechnung gestellt werden. Die Preise wurden in Absprache mit den holländischen Krankenkassen festgesetzt und von der holländischen Tarifbehörde genehmigt. BIS entstand als Ableger von Eurotransplant, das in sieben westeuropäischen Ländern die Organverteilung organisiert. Die Preise kommerzieller Anbieter können von den genannten Summen abweichen und liegen häufig höher.
LESEN
Martina Keller AUSGESCHLACHTET Die menschliche Leiche als Rohstoff Econ, München 2008, € 18,–
Michael Tsokos DEM TOD AUF DER SPUR Zwölf spektakuläre Fälle aus der Rechtsmedizin, Ullstein, Berlin 2009, € 8,95
KOMPAKT
· Aufbereitete Gewebe von Verstorbenen werden in Deutschland als Arzneimittel angesehen. Ein Teil davon darf gehandelt werden wie die Medikamente der Pharmaindustrie.
· Die Sicherheitsstandards in Deutschland sind hoch. Wie häufig es dennoch zu Infektionen kommt, ist unbekannt.
· Nicht immer ist die Verpflanzung von Leichengewebe die beste Therapie. Nach Sehnenrissen etwa ist hierzulande körpereigener Sehnenersatz Standard.
„DIE TESTS REICHEN NICHT AUS”
An Ihren Instituten wird keinerlei Leichengewebe für Transplantationszwecke entnommen. Warum nicht?
Die postmortalen Bluttests, die es etwa bei der Knochenentnahme gibt, schließen derzeit nicht alle Erkrankungen aus, von denen Spender betroffen sein könnten. Autoimmunerkrankungen und Tumoren werden überhaupt nicht erfasst.
Anders als Organe werden Gewebe vor der Transplantation teils aufwändig bearbeitet. Ist damit nicht ausgeschlossen, dass noch Erreger vorhanden sind?
Die Logik leuchtet mir nicht ein. Warum sucht man nach Erregern, wenn die Bearbeitungsverfahren so sicher sind? Ich bin überzeugt, wenn man genau hinschaut, findet man Infektionen durch transplantiertes Gewebe. Allerdings sind die Sicherheitsstandards in Deutschland recht hoch.
Sind bereits Firmen an Sie herangetreten, die mit Gewebe handeln?
Wir waren vor einiger Zeit mit Firmen in Verhandlung und haben ihnen mitgeteilt, prinzipiell sei eine Gewebeentnahme möglich, aber es müssten zusätzliche Tests durchgeführt werden. Daraufhin hieß es, man sei nicht interessiert.
Mehr Sicherheit müsste doch im Interesse der Firmen sein.
Es war denen nicht recht, dass mehr Aufwand betrieben werden sollte. Das kostet Geld, und vermutlich müsste mehr Rohmaterial als bisher verworfen werden.
Weil potenzielle Spender von der Verwertung ausgeschlossen würden?
Ich nehme an, das ist der Hauptgrund. Wenn man zehn potenzielle Spender hat und drei fallen aufgrund von Infektionen weg, dann mindert das den Profit.
DAS RECHT DER GEWEBESPENDE
Unter welchen Umständen dürfen Ärzte Verstorbenen Gewebe entnehmen? Grundsätzlich müssen der Betroffene oder seine Angehörigen in die Gewebespende eingewilligt haben. Es reicht nicht aus, wenn der Verstorbene Organspender ist.
Man kann die eigene Haltung zur Gewebespende zu Lebzeiten auf dem Organspendeausweis dokumentieren, der genau genommen eine Erklärung zur Organ- und Gewebespende ist. Auf der Rückseite des Ausweises kann man ankreuzen, ob man die Entnahme von Geweben generell oder mit Einschränkung gestattet oder ihr widerspricht.
In der Praxis sind es meist die Angehörigen, die vom Arzt nach der Einwilligung in die Gewebespende gefragt werden. Sie können gemäß dem mutmaßlichen Willen des Verstorbenen oder, wenn sie diesen nicht kennen, nach eigenen Werten entscheiden. Gewebe werden unentgeltlich gespendet. Aufgearbeitete Gewebe gelten hierzulande als Arzneimittel: Industriell hergestellte Gewebezubereitungen müssen zugelassen werden wie klassische Medikamente und dürfen auch gehandelt werden. Für gering verarbeitete Gewebezubereitungen wie Hornhäute genügt ein vereinfachtes Genehmigungsverfahren. Sie dürfen allerdings nicht gehandelt, sondern nur gegen eine Aufwandsentschädigung weitergegeben werden.
Wie sind Transplantat-Empfänger rechtlich geschützt? Sie müssen vom Arzt über eine geplante Verpflanzung von Leichengewebe, die damit verbundenen Risiken und die Behandlungsalternativen aufgeklärt werden.
