Mit Atemnot und heftigem Stechen in der Brust kommt Tobias R. in die Praxis. Der Arzt diagnostiziert verengte Herzkranzgefäße – und findet außerdem den Grund für die gefährliche „Verkalkung” der Arterien: Der 46-jährige Computerspezialist leidet offenbar schon geraume Zeit unter Diabetes mellitus („Zuckerkrankheit”). Tobias R.s Körper ist unfähig, den erhöhten Blutzuckerpegel nach dem Essen wieder auf das normale Maß zu senken. Das für den Zuckerhaushalt zuständige Hormon Insulin wird entweder nicht ausreichend produziert, oder dessen biochemische Signale werden nicht ausreichend von den Körperzellen registriert (Insulinresistenz). In beiden Fällen gelangt der Kraftstoff Glukose („Blutzucker”) nicht in die Körperzellen. Statt dessen schwimmen die Glukosemoleküle weiter in hoher Konzentration im Blut. Dort lösen sie Stoffwechselvorgänge aus, die die Blutgefäße entzünden und mit Ablagerungen verstopfen.
Doch Tobias R. hat Glück im Unglück: Sein Herz hat der Belastung standgehalten. Nur unter strenger Kontrolle der Blutwerte und lebenslanger Behandlung kann er allerdings hoffen, weitere Diabetes-Folgen zu verhindern. Denn neben Herzinfarkten und Schlaganfällen, an denen annähernd 80 Prozent der Diabetiker sterben, drohen durch die Zuckerschwemme am Ende ein Nierenversagen sowie Schäden an der Netzhaut – bis zum Erblinden. Kaum heilende, entzündete Fußgeschwüre („diabetischer Fuß”) machen zudem oftmals Amputationen notwendig.
Weil die Erkrankung bei den meisten Patienten unbemerkt und schleichend beginnt, ist bereits ein Drittel der Patienten bei der Erstdiagnose von gefährlichen Veränderungen am Gefäßsystem betroffen. So weit soll es in Zukunft für viele Diabetiker nicht mehr kommen: Durch gezielte Früherkennung und rechtzeitige Behandlung wollen Diabetes-Experten ihren Patienten ein möglichst beschwerdefreies Leben mit dieser Krankheit ermöglichen.
Eine neue Klasse von Medikamenten, die seit 2000 auch in Deutschland erprobt werden, können dabei eine tragende Rolle spielen: Glitazone. Mit diesen „Insulin-Reaktivatoren” – hergestellt von Pharmafirmen wie GlaxoSmithKline, Lilly und Takeda – kann die Insulinresistenz auch bei Tobias R. durchbrochen werden. Erstmals in der Therapiegeschichte der Diabetes setzen die Ärzte neuerdings an der Wurzel der Erkrankung an – statt an den Symptomen.
Bestimmte Erbanlagen, Übergewicht und Bewegungsmangel gelten als die Hauptursachen für die rapide Zunahme des Diabetes „Typ 2″ , an dem rund 95 Prozent der Zuckerkranken leiden. „Fast immer ist bei diesen übergewichtigen Kranken eine Insulinresistenz der Nährboden, auf dem sich erst nach Jahren ein Insulinmangel ausbildet”, sagt Prof. Hellmut Mehnert, Ehrenpräsident der Deutschen Diabetes Union. „Die Körperzellen sprechen einfach schlechter auf das Signal zur Glukoseaufnahme an.”
Genau in dieser stillen Frühphase, in der die Betroffenen – ohne sich krank zu fühlen – mit Volldampf auf den Ausbruch eines Diabetes zusteuern, können die Glitazone eingreifen und das Ruder herumreißen (siehe Kasten „Erst der Wohlstandsspeck macht krank” ). Die bisherigen Ergebnisse sind ermutigend: „Die Zellen werden wieder für das körpereigene Insulin sensibilisiert, der Blutzucker zuverlässig gesenkt”, fasst Dr. Jörg-Elmar von Hübbenet die Erfahrungen mit seinen Patienten in den vergangenen Monaten zusammen. Der Diabetologe betreibt in Hamburg eine Schwerpunktpraxis.
Von Hübbenet sieht noch mehr Vorteile der Glitazone: „ Begleitende Störungen, die bei den übergewichtigen insulinresistenten Diabetikern meist im Bündel auftreten, werden günstig beeinflusst – zum Beispiel erhöhter Blutdruck und Fettstoffwechselstörungen.” Vor kurzem fanden Wissenschaftler bei einzelnen Patienten sogar Hinweise, dass sich die – beim offenen Ausbruch der Krankheit – zunehmend erschöpften Inselzellen wieder erholen und erneut Insulin zu produzieren beginnen.
Sollte sich diese Beobachtung bei größeren Patientenzahlen bestätigen, wäre plötzlich eine Chance auf Besserung dieser chronischen Krankheit in Sicht. Darauf hatte das Millionenheer der Typ-2-Diabetiker kaum mehr zu hoffen gewagt. Denn bislang konnten die Ärzte die fortschreitende Zerstörung insulinproduzierender Zellen in der Bauchspeicheldrüse bestenfalls verlangsamen – durch strikte Ernährungsregeln und/oder Medikamente.
„Insulin-Reaktivatoren wie die Glitazone werden die Diabetestherapie revolutionieren”, ist Prof. Dietmar Sailer überzeugt, Chefarzt des Diabeteszentrums in Bad Neustadt. „ Insulinresistente Diabetiker, die nur sehr schwer abspecken und bei denen herkömmliche Medikamente oft nicht so gut wirken, profitieren enorm. Die Substanz ist gut verträglich und hat kaum Nebenwirkungen.” Höchstens Wassereinlagerungen an den Knöcheln seien möglich.
Das beste Medikament nützt freilich nichts, wenn es zu spät zum Einsatz kommt. Das gilt auch für die Glitazone. Daher fordern Diabetes-Experten unisono regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen, um die Stoffwechselentgleisung möglichst früh abzufangen. „Vor allem Risikopatienten – etwa Übergewichtige, in deren Familien bereits jemand gegen Diabetes behandelt wird – sollten vom Hausarzt ihre Blutzuckerwerte testen lassen”, mahnt Liebl. Entscheidend sei, dass der Test nach einer Mahlzeit („postprandial”) stattfindet. Denn nur so lässt sich die ansonsten symptomlose Insulinresistenz entdecken.
Zwischen fünf und sechs Millionen Menschen leiden in Deutschland derzeit an der chronischen Stoffwechselstörung. „Wir schätzen anhand von Stichproben, dass mindestens noch einmal so viele Diabetiker und insulinresistente Übergewichtige bisher nicht entdeckt wurden”, sagt Dr. Andreas Liebl, der Leiter des Diabetes- und Stoffwechselzentrums in Rottach-Egern. Alarmierend ist vor allem: Immer jüngere Menschen, ja sogar Kinder erkranken am „Wohlstandsdiabetes”. Der neueste Report der American Diabetes Organization belegt: In den USA schnellte die Diabetes-Rate bei den 30- bis 39-Jährigen in den vergangenen acht Jahren um 70 Prozent nach oben.
Bereits 4 von 1000 amerikanischen Jugendlichen (für Deutschland liegen keine Zahlen vor) leiden am Typ-2-Diabetes. Prof. Werner Scherbaum, der Leiter des Deutschen Diabetes-Forschungsinstituts in Düsseldorf, fordert: „Gerade für diese jungen Kranken, die viele Jahrzehnte mit der Krankheit leben werden, brauchen wir verträgliche und effektive Therapieformen, die Organschäden – so lange es nur geht – verhindern.”
Ob die Insulin-Reaktivatoren auch für jugendliche Patienten eine geeignete Therapie sind, sollen große Studien in Europa und den USA zeigen. Von den Ergebnissen, die frühestens in zwei Jahren zu erwarten sind, erhofft sich Werner Scherbaum „harte Daten” über die Langzeitverträglichkeit und die vorbeugende Wirkung der Glitazone. Noch enträtseln die Forscher erst die komplexen Stoffwechselvorgänge, an denen die neue Wirkstoffklasse ansetzt. Einige Details haben sie bereits herausgefunden:
• Glitazone sensibilisieren die Muskel- und Gewebezellen wieder für körpereigenes Insulin. Die Wirkstoffmoleküle stimulieren am Zellkern sitzende Andockstellen, die so genannten PPAR-gamma-Rezeptoren. Dadurch wird eine Signalkette ausgelöst, die wiederum bestimmte Glukosetransporter („Glut-4″) aktiviert. Sind ausreichend viele Glut-4-Transporter bereitgestellt, gelangt der Kraftstoff Glukose wieder schneller und in größerer Zahl ins Zellinnere.
• Das Medikament beeinflusst die Fettreserven. Im Januar 2001 publizierte eine Gruppe um Dr. Mitchell Lazar am Penn Diabetes Center in Philadelphia Aufsehen erregende Ergebnisse über die langgesuchte Verbindung zwischen Übergewicht und Diabetes. Die Forscher haben ein neues Hormon entdeckt, das nur in Fettzellen gebildet wird. Weil dessen Ausschüttung durch Glitazone gebremst wird und es zudem im Körper von diabetischen Mäusen in hohen Konzentrationen vorkommt, schlossen die Wissenschaftler: Dies muss ein für die Ausprägung der Insulinresistenz notwendiger Botenstoff sein.
Lazar taufte das neue Protein „Resistin” (von „resistant to insulin”). Eine Reihe von Forschungsinstituten arbeitet mit Hochdruck daran, den Wirkmechanismus des Resistins im menschlichen Körper zu entschlüsseln. Bestätigt sich die These des amerikanischen Diabetologen, könnte das Hormon in Zukunft als Marker für eine spätere Diabeteserkrankung dienen: Übergewichtige Risikopatienten mit auffällig viel Resistin im Körper wären dann sehr früh gezielt behandelbar, noch vor der Gefäßschädigung.
• Die neue Wirkstoffklasse kann möglicherweise die Verengung arteriosklerotischer Gefäße aufhalten. In einer im Dezember 2000 prämierten Forschungsarbeit fand Dr. Nikolaus Marx, Arzt an der medizinischen Universitätsklinik in Ulm, auch in der Auskleidung von „verkalkten” Blutgefäßen PPAR-gamma-Rezeptoren. Der Kardiologe stimulierte sie mit Glitazonen – und machte eine überraschende Entdeckung.
„PPAR-gamma-Rezeptoren haben weitere Fähigkeiten, die mit dem Insulin nichts zu tun haben”, so Marx. „Sie hemmen zum Beispiel die Freisetzung von Zytokinen und Chemokinen – von Botenstoffen, die für die Verdickung der Gefäßwände verantwortlich sind.” Die Ulmer Mediziner prüfen jetzt an Arteriosklerose-Patienten, ob Glitazone verstopfte Gefäße durchlässiger machen.
Und doch – trotz aller Hoffnungen, die auf den Glitazonen ruhen: „Bei einer so vielschichtigen Erkrankung wie dem Diabetes ausschließlich auf eine lebenslang notwendige, medikamentöse Behandlung zu bauen, wäre ein völlig falsches Signal für den Patienten”, warnt Stoffwechselexperte Prof. Andreas Pfeiffer vom Benjamin-Franklin-Klinikum in Berlin. Eine Tablette zu schlucken und „weiter die Füße hochzulegen”, sei sicher der falsche Weg. Auch Jörg-Elmar von Hübbenet favorisiert eine mehrgleisige Therapie, zu der auch körperliche Aktivität gehört: „Entscheidend ist es, den Patienten zur Mitarbeit zu motivieren.”
Sein Patient Tobias R. ist aktiv geworden. Er hat bei dieser Gelegenheit seinen Kindern einen sehnlichen Wunsch erfüllt – der seiner eigenen Gesundheit nützt: Er hat sich einen Hund angeschafft, mit dem er tagein, tagaus spazieren geht.
Erst der Wohlstandsspeck macht krank
Die Anlagen für die Insulinresistenz der Körperzellen und das spätere Erlahmen der Insulinproduktion ist nach Ansicht von Experten durch mehrere miteinander wechselwirkende Gene festgelegt. Einige davon haben Forscher in den vergangenen Monaten identifiziert, etwa das Calpain-10- und das SHIP-2-Gen, die bestimmte Stoffwechsel-Botenstoffe steuern. Wie diese körpereigenen Substanzen genau zusammenspielen, ist noch unbekannt.
Durch den extremen Rückgang der Typ-2-Diabetiker in Kriegs- und Krisenzeiten sowie durch die Ergebnisse der Zwillingsforschung ist allerdings klar: Die Erbanlage allein macht in der Regel nicht krank. Verantwortlich für den massenhaften Ausbruch des Diabetes sind die modernen Lebensgewohnheiten. „Bei vier Fünfteln aller Typ-2-Diabetiker sind Überernährung plus zu wenig Bewegung die Auslöser”, erklärt Prof. Andreas Pfeiffer, Leiter der Abteilung Ernährungsmedizin, Endokrinologie und Stoffwechsel am Universitätsklinikum Benjamin Franklin in Berlin.
Der Wohlstandsspeck ist in doppelter Hinsicht fatal: Übermäßige Mengen süßer und fetter Nahrungsmittel treiben die Bauchspeicheldrüse permanent an die Grenze ihrer Leistungsfähigkeit. Sind die Fettspeicher einmal gefüllt, verteidigt der Körper zäh diese Reserven – Fettzellen verstärken die bereits bestehende Insulinresistenz noch weiter.
Volkskrankheit Diabetes: Mit dem Anteil stark übergewichtiger Menschen schnellt auch die Zahl der Typ-2-Diabetiker in die Höhe. Fast 18 Prozent der Kinder im Einschulungsalter bringen in Deutschland deutlich zu viel auf die Waage. Die Deutsche Diabetes Gesellschaft rechnet deshalb damit, dass hierzulande bis 2010 etwa 10 Prozent der Bevölkerung an Diabetes erkrankt sein werden. Auch die Weltgesundheitsorganisation WHO und die Internationale Diabetes Föderation (IDF) schlagen in ihrem jüngsten Bericht Alarm: Von 175 Millionen Betroffenen im Jahr 2000 werde das weltweite Heer der Diabetiker bis 2025 auf 300 Millionen anwachsen.
Individuelle Thherapie bei Diabetes Typ 2
Experten empfehlen eine individuell abgestimmte, kombinierte Behandlung des Diabetes Typ 2. Grundlage für jede Therapie ist eine regelmäßige sportliche Betätigung sowie eine fett- und zuckerarme Diät: Durch die geringere Nahrungszufuhr wird die Bauchspeicheldrüse geschont, der übergewichtige Kranke speckt ab und die Sensitivität der Zellen für das Insulin nimmt wieder zu. Doch höchstens einem Drittel der Diabetiker gelingt die dauerhafte Umstellung der Lebensgewohnheiten. Deshalb sind zur Regulierung der Blutzuckerwerte meist zusätzlich Medikamente nötig.
Herkömmliche Arzneimittel beeinflussen die Symptome der Erkrankung, etwa indem sie die Insulinproduktion ankurbeln (Sulfonylharnstoffe) oder die Aufnahme von Glukose aus dem Darm verzögern (alpha-Glucosidasehemmer). Die seit dem vergangenen Jahr in Deutschland zugelassenen Insulin-Reaktivatoren setzen an der Wurzel des Diabetes an: Sie sensibilisieren insulinresistente Zellen für das Bauchspeicheldrüsen-Hormon.
Alle Antidiabetika wirken allerdings nur, solange die Inselzellen ihre Funktionsfähigkeit noch nicht vollständig eingebüßt haben. Zuckerkranke, deren Inselzellen kein eigenes Insulin mehr herstellen können, müssen sich das Hormon regelmäßig spritzen.
Kompakt
• Mit der neuen Wirkstoffklasse der Glitazone lässt sich Diabetes schon bei den ersten Anzeichen von Insulinresistenz ursächlich behandeln.
• Erstmals in der Geschichte der Diabetes-Therapie setzen die „ Insulin-Reaktivatoren” an der Wurzel der Krankheit an, statt nur die Symptome zu kurieren.
bdw-Community
Wer soll die neuen Medikamente nehmen? Wer ist Diabetes-gefährdet und müsste sich untersuchen lassen? Informationen aus erster Hand bietet Ihnen ein Experte, der selbst mit Glitazonen arbeitet: Dr. Andreas Liebl. Der Chefarzt des Diabetes- und Stoffwechselzentrums Tegernsee berichtet von seinen Erfahrungen und beantwortet Ihre Fragen. Am Dienstag, den 2. Oktober 2001 ist er zu Gast in der Sendung „HörenSagen – Natur und Wissenschaft” vom DeutschlandRadio Berlin. Zwischen 11 Uhr 05 und 11 Uhr 35 können Sie gebührenfrei anrufen unter 00800/22 54 22 54. Über die Radio-Homepage www.dradio.de/dlr können Sie im Internet die Sendefrequenzen abfragen.
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Carola Pfeifer
