Rettet Vorsorge das Leben?

Zusammenfassend kann man sagen, dass das Mammografie-Screening bei den teilnehmenden Frauen das Risiko, an Brustkrebs zu sterben, nicht signifikant senkt. Das belegt auch eine umfangreiche Übersichtsarbeit des dänischen Mediziners Peter Götzsche, Mitbegründer der Cochrane Collaboration. Er kommt in der Zusammenfassung von Studien aus sieben Ländern zu dem Ergebnis, dass die regelmäßige Brustkrebs-Früherkennungsuntersuchung die Rate an fortgeschrittenen Brustkrebs-Erkrankungen nicht beeinflusst. Oder wie es Götzsche formuliert: „Der wirksamste Weg für eine Frau, nicht zur Brustkrebs-Patientin zu werden, besteht darin, nicht zum Screening zu gehen.“

Zum selben Ergebnis kommt eine Publikation von Wissenschaftlern der kanadischen University of Toronto unter Leitung des renommierten Onkologen Anthony B. Miller, an der knapp 90.000 Frauen im Alter von 40 bis 59 Jahren beteiligt waren. Demnach senkte ein über fünf Jahre durchgeführtes jährliches Mammografie-Screening die Brustkrebssterblichkeit der Frauen im Vergleich zu herkömmlichen Tastuntersuchungen nicht. Dagegen gab es rund 15 Prozent Überdiagnosen, und einer von etwa 400 Tumoren wurde unnötig behandelt.

Hautinspektion

Die zweijährige Kontrolle dunkler Hautflecken durch einen speziell geschulten Arzt bezahlen die Krankenkassen seit 1. Juli 2008 für gesetzlich Versicherte ab dem 35. Lebensjahr. Deutschland ist das einzige Land, das sich eine solche Früherkennungsuntersuchung leistet, die mehrere Hundert Millionen Euro im Jahr kostet. Selbst in Australien, wo der schwarze Hautkrebs (Melanom) infolge massiver Sonnenbestrahlung drei- bis viermal so häufig vorkommt wie bei uns, gibt es nichts Vergleichbares. 15 Millionen Menschen nehmen das Angebot, das der frühzeitigen Entdeckung von schwarzem Hautkrebs dienen soll, hierzulande regelmäßig in Anspruch. Doch der Nutzen ist zweifelhaft. Das wird schon durch die Tatsache deutlich, dass die Melanom-Sterblichkeit trotz des sprunghaften Anstiegs der positiven Diagnosen um rund 25 Prozent im Jahr 2008 – wahrscheinlich als Folge des im Juli eingeführten Hautkrebs-Screenings – keinesfalls abgenommen hat.

Über die Frage, warum der Erfolg des Früherkennungsprogramms so bescheiden ist, streiten sich die Gelehrten. Fest steht, dass es in erster Linie die über zwei Millimeter dicken Melanome sind, die frühzeitig Tochtergeschwülste – sogenannte Metastasen – in anderen Organen entstehen lassen und damit zum Tod führen. Deren Häufigkeit und Dicke müssten als Folge des Screenings und daraus resultierender Behandlungen eigentlich kontinuierlich abnehmen. Doch das ist nicht der Fall. Fakt ist, dass es bis heute nicht eine einzige wissenschaftliche Veröffentlichung gibt, die den Nutzen des Hautkrebs-Screenings eindeutig belegt. Dagegen besteht, wie bei der Mammografie, eine nicht unerhebliche Gefahr von Überdiagnosen und unnötig durchgeführten Therapien bei verdächtigen Hautveränderungen – speziell den sehr dünnen Melanomen –, die niemals bösartig geworden wären. Studien belegen, dass auf jedes gefundene Melanom 660 derartige Verdachtsfälle kommen, bei denen der Hautfleck operativ entfernt wird und eine nachfolgende histologische Untersuchung die Maßnahme als unnötig entlarvt.

Neben der dürftigen Datenlage zu einem eventuellen Nutzen des Hautkrebs-Screenings ist das einer der Hauptgründe, warum ein Fachgremium der US-amerikanischen Gesundheitsbehörde von einer solchen Reihenuntersuchung im eigenen Land abgeraten hat. Auch Hans-Werner Hense, Leiter des Bereichs Klinische Epidemiologie im Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin an der Universität Münster, hält das Hautkrebs-Screening für überflüssig. „Es ist potenziell schädlich, und ich sehe keinen Grund, dieses Programm fortzuführen.“ Zumal das Screening – ähnlich wie die Brustkrebs-Früherkennung – die nicht zu unterschätzende Gefahr birgt, dass die Teilnehmer zu sehr auf das Ergebnis vertrauen und selbst nicht mehr auf verdächtige Hautveränderungen achten.

Darmspiegelung

Bei der Darmspiegelung (Koloskopie) zur Früherkennung von Darmkrebs sieht die Studienlage deutlich positiver aus. Das liegt vor allem daran, dass bei diesem Eingriff verdächtige Schleimhautverdickungen, sogenannte Polypen, sowie Drüsengewebe enthaltende Geschwülste, sogenannte kolorektale Adenome, die sich durchschnittlich bei drei von zehn untersuchten Patienten finden, im Allgemeinen gleich mit entfernt werden. Zwar würden sich aus den meisten von ihnen voraussichtlich nie bösartige Krebsgeschwülste entwickeln, dennoch ist ihre vorbeugende Beseitigung sinnvoll, schaltet sie doch ohne großen Mehraufwand mögliche Risiken von vornherein aus.

Den positiven Effekt belegen Studien, aus denen hervorgeht, dass die Häufigkeit von Darmkrebs und damit auch die dadurch bedingte Sterblichkeit seit der Übernahme der Kosten für die Koloskopie durch die gesetzlichen Krankenkassen im Jahr 2002 signifikant zurückgegangen ist. Eine zusammenfassende Untersuchung von Wissenschaftlern um Rafael Cardoso vom Deutschen Krebsforschungszentrum in Heidelberg, die dies bestätigt, erschien 2010 im Deutschen Ärzteblatt. Was das genaue Ausmaß der Reduktion angeht, kommen die einschlägigen Veröffentlichungen zu unterschiedlichen Ergebnissen. Im Mittel beziffern deutsche Studien den Gesamtrückgang von Darmkrebs im Vergleich zur Situation vor Einführung der Darmspiegelung als Kassenleistung auf etwa 14 Prozent, die Abnahme der Sterblichkeit bei Männern auf 21 und bei Frauen auf 27 Prozent. Gemäß einer US-amerikanischen Untersuchung unter Leitung der Krebsforscherin Prudence Carr von der australischen Monash University lässt sich das Risiko, in den nächsten 30 Jahren an Darmkrebs zu erkranken, durch eine Kombination aus einem gesundheitsbewussten Lebensstil (gesunde Ernährung, reichlich Bewegung und Verzicht auf Rauchen) und einer alle zehn Jahre durchgeführten Darmspiegelung von etwa 8 auf etwa 2 Prozent senken. Carr sagt: „Das wichtigste Ergebnis unserer Studie war, dass sich selbst bei Menschen mit erhöhtem genetischen Risiko die Gefahr, tatsächlich an Darmkrebs zu erkranken, drastisch verringert.“

Laut einer Untersuchung des Deutschen Krebsforschungszentrums, bei der die Wissenschaftler die Befunde von 4,4 Millionen Darmspiegelungen ausgewertet haben, wird statistisch gesehen bei jeder 121. Koloskopie, also bei nicht einmal einem Prozent, Darmkrebs entdeckt. Bei etwa 18 Prozent der Untersuchungen zeigt sich ein im Anfangsstadium befindliches, bei 5 Prozent ein fortgeschrittenes Adenom und bei etwa 10 Prozent ein Polyp.

Die höchste Trefferquote im Hinblick auf bösartige Geschwülste erbringt die Darmspiegelung um das 60. Lebensjahr. Mit höherem Alter steigt dagegen die Rate an Überdiagnosen von Schleimhautveränderungen, die auch ohne Behandlung zu Lebzeiten niemals Probleme bereitet hätten.

PSA-Screening

Mit 23 Prozent ist Prostatakrebs bei Männern die häufigste Form maligner Tumore. Im Jahr 2018 starben in Deutschland fast 15.000 Erkrankte – das sind 3 Prozent aller männlichen Todesfälle – daran. Doch von allen vier hier besprochenen Krebsfrüherkennungs-Untersuchungen ist die vorsorgliche Bestimmung des sogenannten PSA-Wertes (prostataspezifisches Antigen) im Rahmen eines generellen Screenings am meisten umstritten. Das liegt zum einen schlicht daran, dass der PSA-Wert auch auf etliche andere Faktoren anspricht, etwa auf eine gutartige Prostatavergrößerung oder einen Harnwegsinfekt. Deshalb muss er im Verdachtsfall mehrfach ermittelt werden, und erst, wenn sich die einzelnen Ergebnisse nicht ändern oder sich sogar ein Anstieg zeigt, sind medizinische Maßnahmen nötig. Und dann bestätigt sich bei einer Biopsie, also einer Gewebeentnahme, der Krebsverdacht in drei von vier Fällen nicht. Zweitens spielt die Tatsache eine entscheidende Rolle, dass die Mehrzahl der Prostatakarzinome sich nur sehr langsam entwickelt und erst in sehr fortgeschrittenem Stadium metastasiert. Je älter der Patient, bei dem eine solche Krebsgeschwulst festgestellt wird, desto höher die Wahrscheinlichkeit, dass er am Ende nicht am, sondern mit dem Prostatakrebs stirbt, ohne dass dieser ihm jemals Probleme bereitet hätte. Wird der maligne Tumor dagegen schon in jüngeren Jahren erkannt, stellt sich die Frage nach der adäquaten Therapie, wobei auch die Nebenwirkungen eine Rolle spielen. Fest steht, dass die sicherste Methode die operative Entfernung der gesamten Prostata ist. Diese beinhaltet jedoch das erhebliche Risiko einer nachfolgenden Harninkontinenz und Impotenz.

Unter Berücksichtigung dieses Dilemmas kam das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) nach Auswertung von elf Studien mit insgesamt mehr als 400.000 Teilnehmern zu dem Schluss, dass der Nutzen eines PSA-Screenings – das übrigens nicht zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen gehört – den damit verbundenen Schaden nicht aufwiegt. Der Vollständigkeit halber sei noch erwähnt, dass eine andere Form der Prostatakrebs-Früherkennung, die rektale Abtastung des Organs, von den Krankenkassen bezahlt wird. Wissenschaftler sind sich jedoch weitgehend einig, dass diese Methode noch deutlich ungenauer ist.

Liest man Veröffentlichungen diverser Medien, so widersprechen diese bisweilen bestimmten Ausführungen in diesem Artikel. Das ändert aber nichts daran, dass es sich hier um Aussagen handelt, die allesamt auf seriösen, nachprüfbaren Quellen beruhen.

Dabei ist auch zu berücksichtigen, dass positive Beurteilungen der einzelnen Früherkennungsmaßnahmen nicht selten von Autoren oder Organisationen stammen, die ein unmittelbares Interesse an einer positiven Darstellung haben. Fakt ist, dass die meisten der dargestellten Vorsorgeuntersuchungen bei Weitem nicht den positiven Effekt haben, der ihnen vielfach nachgesagt wird.