Psychopharmaka gegen Bettnässen, Schlafmittel gegen Liebeskummer – immer häufiger werden Medikamente als Dopingmittel für den Alltag propagiert und verschrieben.
Die ersten Pillen gegen Schüchternheit sind auf dem Markt. Und dem Mann mit der Glatze kann ebenfalls mit einer Tinktur geholfen werden. Das sind zumindest die Versprechungen der Heilsindustrie. In einer Welt zunehmender Spezialisierung will niemand mit seinen persönlichen Problemen alleine bleiben, für alles wird ein professioneller Helfer gefordert oder eben eine Pille. Sehr private Befindlichkeitsstörungen werden zu medizinischen Problemen umgedeutet: Wenn die Lust nicht mehr standhaft ist, muss Viagra her, wenn die Wechseljahre beschwerlich werden, sollen Hormonpräparate das Befinden in die Balance bringen.
Mit einer gewissen Regelmäßigkeit tauchen in der Öffentlichkeit – gedruckt, gesendet, erzählt – Heilsversprechen für Krankheiten auf, die es eine Generation zuvor nicht gab oder die nicht als Krankheiten angesehen wurden. Ohne Zweifel hat die medizinische Diagnostik in den letzten Jahren rasante Fortschritte gemacht. Auch die Therapiemöglichkeiten sind enorm verbessert worden. Und jeder nicht mehr leidende Mensch ist ein Fortschritt. Aber es verwundert, wenn gleichzeitig mit einer neu konstatierten Krankheit, deren Ursache noch überhaupt nicht erforscht ist, das Heilmittel auf dem Markt ist. Die Frage nach der Henne und dem Ei drängt sich auf.
Derzeit tobt hierzulande ein überaus heftiger Meinungsstreit unter Ärzten, Pädagogen, Eltern, Pharmakologen und Psychologen um die Buchstabenfolgen ADS und ADHS. Das sind, so sagen die einen, neu erkannte schwerwiegende Kinderkrankheiten. Die anderen streiten einen medizinischen Hintergrund strikt ab und vermuten eher Fehler bei Eltern und Gesellschaft.
• Kinder mit ADS haben, so die Definition, ein „ Aufmerksamkeits-Defizit-Syndrom”: Sie sind sprunghaft, können sich nicht oder nur schwer auf eine Sache konzentrieren und sind in Gedanken oft ganz woanders. Der Frankfurter Nervenarzt, Heinrich Hoffmann, hat 1845 im „Struwwelpeter” solchen Kindern mit dem „Hans-Guck-in-die-Luft” ein Denkmal gesetzt.
• Bei Kindern mit ADHS kommt zum Aufmerksamkeits-Defizit noch „ Hyperaktivität” hinzu. Sie sind oft aggressiv, können nicht still sitzen und sind ständig in Bewegung: „Zappelphilipp”.
Gegen ADS und ADHS werden inzwischen verschiedene Psychopharmaka verschrieben (Handelsnamen: Ritalin, Medikinet). In Deutschland ist der Verbrauch des zugrunde liegenden Wirkstoffs Methylphenidat seit 1990 um das 40fache gestiegen (siehe Interview). Das Präparat ist ein Betäubungsmittel, das nur mit dreifach auszufüllendem Spezialrezept verschrieben werden darf. Sein Wirkstoff setzt direkt im Gehirn an. Über die Langzeitwirkung ist nichts bekannt. Fünf Prozent aller Kinder in Deutschland, meint der Lübecker Kinder- und Jugendpsychiater, Prof. Ulrich Knölker, leiden an ADHS. Nach Auffassung von Dr. Wolfgang Droll, des Vorsitzenden der Gesellschaft zur Erforschung von ADHS in Berlin, müssten 150000 Kinder medikamentös behandelt werden.
Für Dr. Jörg Götz-Hege sind derlei Expertisen ein „ antipädagogischer Reflex auf eine pädagogische Herausforderung”. Der Sonderschullehrer und Lehrbeauftragte an der Pädagogischen Hochschule Heidelberg sieht in ADS „keine Krankheit, sondern die Beschreibung eines sozial unerwünschten Verhaltens, wobei der Blick hinter die Ursachen des Verhaltens vermieden wird”.
Vielfach ist in der Diskussion um Ritalin und Co von einer inflationären Verschreibungspraxis die Rede, losgetreten aus einer diagnostischen Grauzone. Denn was ist bei einem Kind „ normal” und was ist „hyperaktiv” oder „hyperkinetisch”? Und, so ist weiter zu fragen, was ist Diagnose und was ist Mode-Diagnose? Der nächste Streit steht bald auch ins deutsche Haus: In den USA diagnostizieren Forscher und Therapeuten bei einem Prozent aller Kinder – schon bei Zwei- und Dreijährigen – eine manische Depression, die medikamentös behandelt werden müsste. • Deutsche Ärzte setzen sich dem Vorwurf aus, Mode-Diagnosen zu stellen.
• Nach den Verschreibungen zu urteilen, müsste die Zahl der „ Zappelphilippe” in den letzten zehn Jahren explodiert sein.
• Abweichungen von der Norm werden schnell als Krankheit eingestuft. Und wer definiert die Norm?
Die Verantwortung der Ärzte setzt bei der Diagnose ein. Wie sieht es mit den Diagnosegewohnheiten und den Verschreibungspraktiken hierzulande aus? bild der wissenschaft sprach mit dem Medikamenten-Experten Prof. Gerd Glaeske.
Prof. Gerd Glaeske verfolgt seit Jahren, wogegen oder wofür in Deutschland Arzneimittel verschrieben werden. Sein kritisches Interesse gilt aber auch dem, was die Konsumenten selbst gegen ihre Krankheiten und Wehwehchen kaufen. Der Pharmazeut arbeitete als Medikamenten-Experte bei der Barmer Ersatz- kasse und leitet an der Universität Bremen die Forschungseinheit Arznei- mittelversorgungsforschung.
bild der wissenschaft: Herr Prof. Glaeske, medizinische Diagnosen sind heute scheinbar eine exakte Wissenschaft – dank immer teurerer Apparate und immer mehr Laboruntersuchungen. Aber kommt es wirklich nur auf die Symptome an, oder auch darauf, wer vor dem Arzt steht?
Glaeske: Wenn eine Frau sagt, ihr sei übel und sie habe Herzschmerzen, wird sie von vielen Ärzten mit dem Rat nach Hause geschickt: Beruhigen Sie sich doch und kommen Sie morgen noch mal wieder. Wenn ein Arzt die selben Klagen von einem Mann hört, wird er sofort zu dem korrekten Schluss kommen, dass es ein Herzinfarkt sein könnte und den Krankenwagen bestellen.
bdw: Solche Ungleichbehandlungen lassen sich nachweisen?
Glaeske: Ja, zum Beispiel auch bei der Nachbehandlung von Herzinfarkten und Schlaganfällen. Frauen bekommen deutlich seltener so genannte Blutverdünner als Männer, obwohl es für einen derartigen Unterschied medizinisch keinen Grund gibt.
bdw: Dafür sehen die Mediziner bei Frauen mehr psychische Erkrankungen.
Glaeske: Richtig, Frauen bekommen doppelt so viele beruhigende Psychopharmaka wie Männer – Tranquilizer, Schlafmittel oder Antidepressiva. Da sehe ich einen deutlichen Überhang, der nicht durch wirkliche Unterschiede in der Krankheitshäufigkeit begründet ist.
bdw: Werden da immer wirkliche Krankheiten therapiert?
Glaeske: Vieles liegt im Grenzbereich. Da geht es zum Beispiel um Nervosität und Unwohlsein. Eine Pharmafirma hat sogar schon versucht, Stress als Krankheit anerkennen zu lassen, was ja nun wirklich nicht der Fall ist. Oft handelt es sich sogar um eine gesunde Reaktion auf Alltagsprobleme. Aber auf dem Krankenblatt steht dann beispielsweise psychovegetative Dystonie – der Begriff ist leider noch immer nicht ausgestorben.
bdw: Besteht wenigstens bei organischen Krankheiten Verlass auf die Diagnosen?
Glaeske: Wenn sich Abweichungen von der Norm messen lassen, werten viele Ärzte dies bereits oft als Krankheit. Aber das muss nicht so sein. Nehmen wir den niedrigen Blutdruck. Er hat keinen wirklichen Krankheitswert, außer manchmal bei Schwangeren und älteren Menschen. Er ist ein natürliches Phänomen, aber auf dem Diagnoseblatt steht „Herz-Kreislaufbeschwerden”. Im Ausland wird der niedrige Blutdruck immer wieder als „German disease” verspottet– und das nicht zu Unrecht.
bdw: Und diese Nationalkrankheit wird dann behandelt?
Glaeske: Etliche Ärzte verordnen Medikamente, die vorübergehend die Gefäße verengen, wodurch der Blutdruck steigt. Aber das sind keine Therapien mit bleibender Wirkung. Doch sie kosten die Gesetzlichen Krankenkassen viel Geld: Das beliebteste Präparat Carnigen wird rund 450000-mal im Jahr verordnet, das macht 8 Millionen Euro.
bdw: Auch ganze Lebensphasen scheinen sich aus Sicht der medizinischen Industrie geradezu als potentielle Krankheiten anzubieten.
Glaeske: In der Tat werden biografi-sche Stationen oft zu Krankheiten um- definiert. Bei Mädchen beginnt das mit der Menstruation. Macht sie Beschwerden, ist der Arzt gefragt. Er ist auch für die Verhütung zuständig und genauso für die Schwangerschaft. Die eigentlich notwendige Folsäure verordnet er zwar meistens nicht, dafür gibt er aber Multivitamintabletten und Eisenpräparate. Auch die Geburt ist eine ausgesprochen medizinische Angelegenheit. In Deutschland werden über 97 Prozent der Kinder im Krankenhaus geboren. In Holland dagegen kommen 30 Prozent bei Hausgeburten zur Welt.
bdw: Hört die besondere Fürsorge der Ärzte für die Frauen auf, sobald die Kinder da sind, oder entdecken sie neue Probleme?
Glaeske: Auch dann folgen Behandlungen, für deren Nutzen es keine Beweise gibt. Wir haben das gerade am Beispiel der Hormone untersucht, die gegen die Begleiterscheinungen der Wechseljahre helfen sollen. Im Alter zwischen 50 und 60 Jahren bekommen über 40 Prozent der Frauen Östrogene und Gestagene. Dabei fällt auf: Das schwach wirksame, aber völlig ausreichende Estriol wird bei Beschwerden des Klimakteriums kaum gegeben. Vier Fünftel der Betroffenen wird das stark wirksame Estradiol verschrieben, das möglicherweise das Risiko für Brust- und Gebärmutterkrebs erhöht, obwohl längst nicht immer eine Osteoporose-Prophylaxe oder -Behandlung notwendig ist. In Norwegen wird dagegen Estriol bei über 60 Prozent der Erkrankungen eingesetzt. Da fragt man sich schon, ob so viele Frauen die stärkeren Östrogene brauchen.
bdw: Auch Kinder werden zunehmend als Patienten behandelt, vor allem als psychiatrische Fälle – so zumindest derzeit die öffentliche Kritik.
Glaeske: So pauschal stimmt das nicht. Stärker wirkende Beruhigungsmittel und massivere Schlafmittel werden heute an Kinder wesentlich seltener verordnet als Mitte der achtziger Jahre. Die Ärzte sind vorsichtiger geworden. Wenn überhaupt noch solche Arzneimittel verordnet werden, dann vornehmlich pflanzliche.
bdw: Früher wurden ja sogar bei Bettnässen stark wirksame Antidepressiva verschrieben.
Glaeske: Wir schätzen, dass dafür im Jahr immer noch bis zu 50000 Packungen eingesetzt werden. Es waren allerdings in der achtziger Jahren deutlich mehr. Offenbar hat sich weitgehend die Ansicht durchgesetzt, dass solche Arzeimittel keine probate Lösung sind.
bdw: Dafür machen jetzt andere Mittel Schlagzeilen – behandelt werden Kinder, die früher einfach als Zappelphillipe galten.
Glaeske: Richtig. Sehr auffällig in den Mittelpunkt gerückt sind die Verordnungen von Ritalin und Medikinet bei so genannten hyperkinetischen Kindern. Die verschriebene Menge des Wirkstoffs Methylphenidat ist seit 1990 um das 40fache angestiegen. Seit 1999 hat sie sich jedes Jahr verdoppelt. Das stimmt schon bedenklich.
bdw: Haben sich denn auch die angeblich betroffenen Kinder so schnell vermehrt?
Glaeske: Auf den Krankenblättern schon. Die Frage ist aber, ob all diese Diagnosen zutreffen. Wir haben nur etwa 400 Kinder- und Jugendpsychiater in Deutschland. Gerade die sollten die Erstdiagnose sicherstellen. Dafür müssten sie das Kind rund anderthalb Stunden beobachten.
bdw: Kinderärzte und Allgemeinmediziner haben kaum so viel Zeit.
Glaeske: Darum müssten sie Spezialisten hinzuziehen und gemeinsam ein Behandlungskonzept erarbeiten. Doch meist entscheidet der Kinderarzt oder Allgemeinmediziner allein. Eine Ärztin aus Bremen hat kürzlich in einer Fernsehsendung behauptet, sie wisse nach drei Minuten, ob ein Kind hyperkinetisch sei oder nicht. Vier Prozent der Verordnungen gehen sogar auf das Konto von völlig fachfremden Ärzten, etwa Orthopäden, Gynäkologen, Laborärzten und Pathologen. Dabei kann Methylphenidat nur auf einem Spezialrezept für Betäubungsmittel verordnet werden, was Ärzte sonst wegen des besonderen Aufwands sehr zurückhaltend machen. Das lässt einen schon sehr zweifeln, ob dieser rasante Anstieg der Verschreibungen tatsächlich auf der Basis einer qualifiziert diagnostizierten Krankheit zustande kommt.
bdw: Was könnte der wahre Grund sein?
Glaeske: Beispielsweise Druck von Eltern, die zum Arzt gehen und sagen: Mein Kind kommt in der Schule nicht mehr so recht mit und soll jetzt ruhiger werden. Vielleicht rufen auch Lehrerinnen oder Lehrer die Eltern an und sagen: Also wissen Sie, Ihr Kind macht mir doch große Sorgen. Es ist sehr unruhig und belastet den Klassenverband. Können Sie da nicht etwas tun? Gehen Sie doch mal zum Arzt, ob das Kind nicht ein hyperkinetisches Syndrom hat. Dieser Druck scheint zuzunehmen. In manchen Arztpraxen wird ihm zu schnell nachgegeben.
bdw: Vielleicht hören die Ärzte auch zu sehr auf die Pharmareferenten?
Glaeske: Kritiker haben der Firma Novartis in den USA sogar vorgeworfen, dass sie das hyperkinetische Syndrom als Krankheit erfunden und gleichzeitig das Mittel dazu geliefert habe. Vielleicht ist das übertrieben, aber ganz sicher gibt es immer noch das, was wir als „Indikationslyrik” bezeichnen. Damit erweitern die Marketingabteilungen der Pharmafirmen die Einsatzmöglichkeiten ihrer Mittel.
bdw: Was wird da so gedichtet?
Glaeske: „Belastungssituationen im Alltag” zum Beispiel. Die haben Sie und die habe ich. Aber ist das gleich etwas Krankhaftes? Sich mal unwohl zu fühlen oder schlechter Laune zu sein, kann ja auch motivieren. Besonders oft stehen solche erfundenen Krankheiten auf dem Beipackzettel von alten Medikamenten, die nie überprüft wurden, weil sie auf den Markt kamen, bevor das Arzeimittelgesetz galt. Da ist dann gleich beides falsch: Die Krankheit gibt es nicht, und das Arzneimittel wirkt nicht, zumindest wurde bei vielen alten Mitteln so gut wie nie in einer Studie eine ausreichende therapeutische Wirksamkeit nachgewiesen.
bdw: Und bei neuen Mitteln?
Glaeske: Da sind die Indikationen auf den Packungszetteln meistens korrekt. Bei Prozac heißt es beispielsweise, dass es gegen Depressionen genommen werden soll. Aber in der Presse stehen ganz andere Erfolgsstorys: Wie jemand dank dieses Mittels endlich wieder lebt und wie aus einem hässlichen Entlein ein schöner Schwan wurde. Solche Geschichten führen dazu, dass die Mittel missbraucht werden.
bdw: Was wird plötzlich noch als Krankheit klassifiziert und behandelt?
Glaeske: Ich kann mich sehr lebhaft an einen großen Bericht in der Illustrierten „Bunte” erinnern. Da wurde bei Liebeskummer das starke Schlafmittel Rohypnol empfohlen. Sylvester Stallone nahm es angeblich – warum sollte es die Verkäuferin Maria aus Dortmund dann nicht auch nehmen? Das Bundesgesundheitsamt hat den Artikel gerügt, aber da war es natürlich zu spät. Wir sind umgeben von Darstellungen, in denen Medikamente als Dopingmittel für den Alltag propagiert werden.
bdw: Welche Gegenmittel gibt es?
Glaeske: Wir brauchen eine Gegenöffentlichkeit, einen Aufstand der Experten. Bislang haben wir zu wenige unabhängige Fachleute. Viele Bereiche werden sogar von so genannten habilitierten Pharmaberatern beherrscht, also von Professoren, die sich ohne ausreichende Studienergebnisse, aber mit guten Kontakten zur Pharmaindustrie für eine bestimmte Behandlung einsetzen. Sie forcieren eine „eminenzbasierte” Therapie statt einer evidenzbasierten.
bdw: Aber woher sollen die unabhängigen Experten kommen? Seit kurzem lässt sogar das hoch angesehene New England Journal of Medicine Leitartikel von Forschern schreiben, die an den besprochenen Präparaten ein finanzielles Interesse haben – es gibt nicht mehr genügend unabhängige.
Glaeske: Das ist ein Problem. Viele Fachleute haben sich nicht freiwillig in die Fänge der Industrie begeben. Aber wenn allein der Eintritt zu einem wissenschaftlichen Kongress 600 Euro kostet, kann sich das kaum ein Forscher leisten. Die Pharmaindustrie hat schnell erkannt, wie sie mit einem Zuschuss Mediziner für sich einnehmen kann. Aber viele Fachleute haben sich ihre kritische Haltung bewahrt. Interessanterweise sind es oft ältere Wissenschaftler, Direktoren und Professoren, die ihre Karriere durchlaufen haben und nun ihre Position nutzen, um sich eine freie Meinung zu leisten. Das freut mich immer wieder.
Jochen Paulus
