von ALINA WOLF
Chronische Schmerzen, Bewegungseinschränkungen, Erschöpfung: Für die rund 17 Millionen Menschen mit Muskel-Skelett-Erkrankungen in Deutschland sind diese Symptome alltägliche Begleiter. Sie sind hierzulande die zweithäufigste Ursache für eine Arbeitsunfähigkeit – nach den Atemwegserkrankungen. Zu diesen Muskel-Skelett-Erkrankungen gehört auch Rheuma.
Meistens verursacht Rheuma Entzündungen in den Gelenken, die sich auch auf Muskeln, Knochen und Organe ausweiten können. Die betroffenen Körperteile und der Verlauf können dabei von Person zu Person verschieden sein: Der sogenannte rheumatische Formenkreis umfasst über 100 verschiedene Erkrankungen, die sich bei jedem unterschiedlich ausprägen.
Geheilt werden kann Rheuma normalerweise nicht. Aber es gibt effektive Therapien, um die Entzündung einzudämmen und Folgeschäden an Gelenken und Organen zu vermeiden. Auch Beschwerden wie Schmerzen und Erschöpfung lassen sich reduzieren. Patienten können mittlerweile ein weitgehend „normales Leben“ führen – zumindest in der Theorie.
Rheuma ist ein Oberbegriff für mehr als 100 Erkrankungen. Meist ist der Bewegungsapparat betroffen, aber auch Bindegewebe, innere Organe und Blutgefäße können beteiligt sein. Die Erkrankungen unterscheiden sich stark in Ursachen und Verlauf. Gemeinsam ist vielen, dass sie Schmerzen verursachen und die Beweglichkeit einschränken. Man unterscheidet unter anderem folgende Formen.
Entzündlich-rheumatisch: Das Immunsystem greift körpereigene Strukturen an, zum Beispiel bei Lupus, systemischer Sklerose oder rheumatoider Arthritis.
Degenerativ-rheumatisch: Der Verschleiß von Knorpel und Gelenken steht im Vordergrund, etwa bei Arthrose.
Stoffwechselbedingt: Harnsäurekristalle verursachen Gelenkentzündungen, zum Beispiel bei Gicht.
Weichteilrheuma: Beschwerden an Muskeln, Sehnen oder Bändern, etwa bei Fibromyalgie.
Nicht alle rheumatischen Erkrankungen sind autoimmunbedingt, und umgekehrt sind nicht alle Autoimmunerkrankungen rheumatisch – manche betreffen etwa das Nervensystem oder den Darm. Die heutige medizinische Einteilung ist historisch gewachsen und orientiert sich vor allem an Symptomen und betroffenen Organen. Mit dem besseren Verständnis der Immunmechanismen wird jedoch deutlich, dass manche Krankheiten biologisch enger miteinander verwandt sind als gedacht.
In der Praxis ist die Behandlung nicht immer so erfolgreich, und es ist ein beschwerlicher Weg hin zur passenden Therapie. Das Problem: Weil die Erkrankung für jeden Patienten individuell ist, muss auch die Therapie maßgeschneidert werden. Das richtige Medikament in der richtigen Dosis zum richtigen Zeitpunkt – personalisierte Medizin also. Bislang bleibt oft keine andere Möglichkeit, als nach dem Trial-and-Error-Verfahren einen Wirkstoff nach dem anderen auszuprobieren. Das Ratespiel könnte den Patienten nur erspart werden, wenn es mehr Daten zu individuellen Einflussfaktoren auf Rheuma gäbe, wie etwa Alter, Übergewicht und vor allem das Geschlecht.
Folgeschäden an Organen vermeiden
Dass Rheuma bei Männern und Frauen auf verschiedene Weisen auftritt, ist schon lange bekannt. So sind Frauen zum Beispiel von fast allen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen häufiger betroffen, erhalten die Diagnose im Durchschnitt aber erst mehrere Jahre später als Männer. Ein möglicher Grund dafür ist, dass Männer oft schwerwiegendere Symptome aufweisen. So führt etwa Lupus erythematodes bei Männern häufiger zu Entzündungen lebenswichtiger Organe wie Herz, Lungen und Nieren. Auch bei den entzündlichen Wirbelsäulenerkrankungen treten bei Männern schneller unumkehrbare Veränderungen an der Wirbelsäule auf als bei Frauen. „Wenn Frauen also später diagnostiziert werden, heißt es nicht zwingend, dass sie auch mehr Schäden davontragen“, erklärt Wissenschaftlerin Katinka Albrecht vom Deutschen Rheuma-Forschungszentrum Berlin. Dort forscht sie seit vielen Jahren zu den geschlechtsspezifischen Unterschieden bei rheumatischen Erkrankungen. Trotzdem bleibt eine möglichst frühzeitige Diagnose auch für Frauen essenziell, um Folgeschäden an Gelenken und Organen zu vermeiden. Schließlich kann es von der Diagnose bis zur korrekt eingestellten Therapie noch immer Monate bis Jahre dauern.
Anders als bei Männern äußert sich Rheuma bei Frauen häufiger durch unspezifische Symptome wie generalisierte Schmerzen an verschiedenen Stellen im Körper, Stimmungsbeeinträchtigungen und Fatigue. Solche Anzeichen werden oft sowohl von den Patientinnen selbst als auch von den Ärzten zunächst auf andere Ursachen zurückgeführt wie etwa eine erlebte Schwangerschaft oder die Wechseljahre. „Ich glaube, dass die Menopause in den nächsten Jahren noch viel mehr Beachtung in der Rheumatologie finden wird, weil sie sehr ähnliche Symptomatiken erzeugt wie die einer aktiven rheumatischen Erkrankung“, so Albrecht.
Solange die Symptome so vieldeutig sind, bleibt die Erkrankung oft unter dem Radar – nicht zuletzt wegen der problematischen Versorgungslage: „Wir können nicht jede Frau mit Gelenkschmerzen zum Rheumatologen schicken, weil wir sowieso schon einen Engpass in der Rheumatologie haben. Es müssen dann schon so starke Warnsignale vorliegen, dass man denkt, es könnte wirklich eine entzündlich-rheumatische Erkrankung sein“, erklärt Albrecht. Solche Warnsignale seien etwa geschwollene und überwärmte Gelenke, Rötungen und messbare Entzündungsmarker.
Geschlechtersensible Diagnose
Doch selbst eine perfekte Versorgungssituation würde das Problem wahrscheinlich nicht vollständig lösen. Denn die Diagnose hängt nicht allein von der Ausprägung der Symptome ab, auch die Erwartung der behandelnden Ärzte fließt unvermeidlich in jede Diagnose ein.
Das haben spanische Forschende 2018 am Alicante University General Hospital bei Patienten mit axialer Spondyloarthritis untersucht – eine Wirbelsäulenerkrankung und eine der wenigen rheumatischen Erkrankungen, von denen Männer häufiger betroffen sind als Frauen. Eine häufige Form der Spondyloarthritis ist besser unter dem Namen Morbus Bechterew bekannt. Die Forschenden befragten die Patienten zu ihren Symptomen und verglichen die Antworten anschließend mit den Dokumentationen der behandelnden Ärzte. Obwohl weibliche und männliche Patienten ähnliche Symptome angaben, dokumentierten die Ärzte bei den Männern viel häufiger Rückenschmerzen (82 Prozent zu 44 Prozent) und bei den Frauen häufiger periphere Symptome (56 Prozent zu 18 Prozent) – also unspezifische Schmerzen an mehreren Stellen im Körper, nicht nur im Rücken. Die Erklärung der Forschenden: Möglicherweise haben die Ärzte von Anfang an erwartet, was die Fachliteratur vorgibt. Dadurch wären sie bei den Frauen von den „für Frauen typischen” unspezifischen Symptomen ausgegangen, die erst einmal alles oder nichts bedeuten können. Bei den Männern hätten sie dagegen schneller an die „für Männer typische” Spondyloarthritis gedacht und entsprechend die Rückenschmerzen höher gewichtet als andere Symptome.
Die geschlechtersensible Diagnose bleibt also ein zweischneidiges Schwert. Ein verstärktes Bewusstsein für die oft unscheinbaren Rheuma-Symptome bei Frauen ist notwendig, um die Diagnose rechtzeitig zu stellen. Im Fall der Spondyloarthritis hat sich in den letzten Jahren viel getan: „Die axiale Spondyloarthritis ist unser Paradebeispiel. Inzwischen ist seit mehreren Jahren bekannt, dass man bei den Frauen darauf achten muss, dass sie oft weniger deutliche Symptome zeigen. Und zumindest unter den Rheumatologen gibt es mittlerweile ein Bewusstsein dafür, dass trotzdem eine Arthritis vorliegen könnte“, so Albrecht. Gleichzeitig kann ein zu starrer Fokus auf „männertypische“ oder „frauentypische“ Symptome die Diagnose verfälschen – gerade bei rheumatischen Erkrankungen, die ohnehin sehr individuelle Symptome hervorrufen.
© BDW-Grafik / Ricardo Rio Ribero Martins; Auswahl rheumatischer Erkrankungen; Quelle: Thiele et al., Kerndokumentation der Regionalen Rheumazentren – Versorgungstrends 2025
„Die Gendermedizin ist ein Aspekt der personalisierten Medizin“, erklärt Albrecht. Es geht also nicht bloß darum, zwischen Männern und Frauen zu unterscheiden, sondern in der Forschung möglichst viele Abstufungen zu machen, um individuelle Fälle besser diagnostizieren und behandeln zu können. Die Abstufung nach Geschlecht ist ein Teil davon.
In klinischen Studien zu Medikamenten könnte die getrennte Auswertung von Männern und Frauen den Therapieerfolg für alle verbessern. Bislang werden beide in der Regel „in einen Topf geworfen“ – mit der Folge, dass relevante Geschlechterunterschiede erst einmal unentdeckt bleiben. Zwar ist die Wirksamkeit des Medikaments belegt, aber ob es bei bestimmten Gruppen im Durchschnitt schlechter wirkt, warum das so ist und wie man es verbessern könnte, zeigt sich erst in der Anwendung, falls jemand genau hinschaut. So kommt es, dass in der Realität viele Rheuma-Medikamente bei Frauen schlechter wirken als bei Männern.
Ein Teil des Problems ist, dass Frauen über alle Arzneimittelklassen hinweg ein fast doppelt so hohes Risiko für unerwünschte Nebenwirkungen haben wie Männer. Das führt dazu, dass Frauen die Therapie häufiger abbrechen oder eine niedrigere Dosierung erhalten. Somit erreichen sie seltener als Männer das Ziel einer minimalen Krankheitsaktivität. Das zeigte eine niederländische Kohortenstudie zum Rheuma-Basismedikament Methotrexat schon 2022. Eine neuere Analyse des Krankheitsregisters des Deutschen Rheuma-Forschungszentrum ergab 2025, dass das weibliche Geschlecht auch in der Biologikatherapie ein Risikofaktor für einen frühzeitigen Abbruch ist. Methotrexat und Biologika gehören zu den wichtigsten Rheuma-Medikamenten.
Die Gründe sind vielfältig: Unterschiede im Körpergewicht, in der Körperzusammensetzung, im Stoffwechsel, im Immunsystem und im Hormonhaushalt sorgen dafür, dass Frauen und Männer Medikamente unterschiedlich verarbeiten.
Der Einfluss des Hormonzyklus
Mit seinem Einfluss auf die Darm- und Nierenaktivität beeinflusst der Hormonzyklus etwa, wie lange Medikamente im Körper verbleiben. Auch bei Schmerzwahrnehmung, Stimmung und Energielevel spielen die Hormone mit. Das ist wichtig, weil der Therapieerfolg nicht allein anhand von Entzündungsmarkern gemessen wird. Stattdessen ist auch die individuelle Wahrnehmung von Schmerzen und Erschöpfung ein wichtiger Indikator. Das Ziel der Therapie ist schließlich ein möglichst schmerzfreies Leben ohne Beeinträchtigungen.
Ein Beispiel für den Einfluss der Hormone auf rheumatische Erkrankungen liefert eine Auswertung der Früharthritiskohorte CAPEA (Course And Prognosis of Early Arthritis), an der auch Albrecht beteiligt war: Erkrankte Frauen, die aktuell oder in der Vergangenheit hormonelle Verhütungsmittel („die Pille“) nahmen und dadurch einen veränderten Hormonzyklus hatten, gaben in der Studie deutlich weniger Schmerzen, Fatigue und Funktionsbeeinträchtigungen an als Frauen, die keine hormonellen Verhütungsmittel verwendeten. Bei den Entzündungsmarkern gab es dagegen keinen messbaren Unterschied.
Trotz seiner entscheidenden Rolle im weiblichen Körper wird der Hormonzyklus – und seine Veränderungen durch Schwangerschaft, hormonelle Verhütung und Wechseljahre – in Studien zu rheumatischen Erkrankungen bislang kaum beachtet. Dadurch ist die Wirkung der Medikamente zwar im männlichen Standardkörper gut verstanden, beim weiblichen Körper gibt es aber große Wissenslücken. Um sie zu überbrücken, wird vom männlichen direkt auf den weiblichen Körper geschlossen. Das passiert nicht nur bei Rheuma, sondern bei fast allen Erkrankungen – denn Studien mit Einbezug des sich ständig wandelnden weiblichen Zyklus sind extrem aufwendig. Im Falle von Rheuma macht der geringere Therapieerfolg bei Frauen allerdings deutlich, dass der einfache Weg keinesfalls der beste ist.
„Natürlich gibt es auch Frauen, die gut auf die Therapie ansprechen, und Männer, die nicht ansprechen, und es wird oft schwarz-weiß dargestellt. So ist es natürlich nicht, sondern wir reden über Häufigkeiten“, erklärt Albrecht. Ein besseres Verständnis der geschlechtsspezifischen Unterschiede wäre aber nötig, um den Therapieerfolg insgesamt für Frauen und Männer zu erhöhen.
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Aus diesem Grund war geschlechtsspezifische Medizin ein Kernthema des Deutschen Rheumatologie-Kongresses 2025. Ob der damit einhergehende Aufmerksamkeitsschub hilfreich war, wird sich zeigen: Obwohl eigentlich schon seit über 20 Jahren bekannt ist, dass das Geschlecht Auswirkungen auf rheumatische Erkrankungen hat, wird es in den meisten Studien bislang weiterhin ausgeklammert. „Was uns fehlt, ist, dass die Auswertungen nach Geschlecht nicht nur in unseren Beobachtungsstudien stattfinden, sondern auch in den klinischen Studien“, so Albrecht. Solche Auswertungen könnten auch im Nachgang bei bereits zugelassenen Medikamenten durchgeführt werden, um damit sowohl Männer als auch Frauen wirksamer behandeln zu können. ■
ALINA WOLF studiert Wissenschaftsjournalismus in Dortmund. Sie ist erstaunt, welch große Wissenslücken es gibt, wenn es um den weiblichen Körper geht.
