Schmerzfrei

„Alle haben derzeit Angst vor einer Abhängigkeit wie in den USA“, bedauert Michael Überall, Neuropädiater und Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin. Das hat Folgen: Manche Patienten ängstigen sich vor den starken Medikamenten, obwohl sie ihnen helfen würden. Auch viele Ärzte misstrauen den Schmerzmitteln. Überall erzählt, dass Patienten, die gut auf Opioide eingestellt sind, manchmal plötzlich keine mehr bekämen, wenn sie ins Krankenhaus müssen. Dann komme es zu kalten Entzügen. Die Betroffenen leiden unter Herzrasen, Muskelkrämpfen, vielleicht auch Durchfall. Sie werden unruhig und wollen ihren vorherigen Zustand so rasch wie möglich wiederherstellen. Sie spüren das starke Verlangen, ihr Medikament weiter einzunehmen. Pharmakologisch ist das normal, weil sich der Körper rasch an Opioide gewöhnt, so wie an das Koffein im morgendlichen Kaffee. Das starke Verlangen nach einer solchen Substanz, das sogenannte Craving, gilt aber auch als Kennzeichen einer Sucht. „Die Patienten entlassen sich dann nicht selten selbst aus dem Krankenhaus, um wieder an ihre Medikamente zu kommen. Dann fühlen sich die Ärzte bestätigt, weil die sich doch wie Süchtige verhalten“, bedauert Überall. Der ärztlich ausgelöste kalte Entzug ist so verbreitet, dass er die Fachwelt beim Deutschen Schmerz- und Palliativtag im März 2023 beschäftigt hat.

Der kalte Entzug spitzt das Dilemma um die Opioide zu: Sie lindern starke Schmerzen bei einigen Betroffenen so wirksam wie kein anderes Medikament. Sie machen aber „schon nach kurzer Zeit pharmakologisch abhängig“, stellt der Betäubungsmittelexperte Christoph Stein, Direktor des Arbeitsbereichs Experimentelle Anästhesiologie am Campus Benjamin Franklin der Berliner Charité, klar. Das ist durch Experimente an Tieren und Menschen gut belegt und liegt daran, dass Opioide und Opiate an körpereigene Opioidrezeptoren binden. „Abhängigkeit und Sucht sind aber verschiedene Dinge. Nur, weil der Körper physiologisch von einem Stoff abhängig ist, muss ich keine Sucht entwickeln“, betont Stein. Im Unterschied zur pharmakologischen Abhängigkeit kreisen bei einer Sucht das Verhalten und Denken des Betroffenen zunehmend um die Beschaffung und Einnahme der Substanz, ohne dass sich die Person dagegen wehren könnte. Nur wenn sie das Suchtmittel wieder und wieder konsumiert, kann sie ihren Alltag bestreiten.

Bei Opioiden und Opiaten kommt eine weitere Besonderheit hinzu: Der Körper gewöhnt sich nach und nach an die Dosis. Die Menge muss deshalb oft immer weiter gesteigert werden, um den schmerzlindernden Effekt zu erreichen. Und weil die Wirkschwelle schon zu Beginn individuell unterschiedlich ist, beginnt die Opioidtherapie nicht selten so, dass Ärzte Opioide in zunehmender Dosis verabreichen – in der Hoffnung, einen Punkt zu erreichen, ab dem der Schmerz gelindert wird. Man probiert schlicht und ergreifend aus, ob das Schmerzmittel anschlägt. Wer längere Zeit ein Opioid oder Opiat einnimmt, bekommt deshalb manchmal Dosen, die jede Person, die damit noch nie Berührung hatte, ins Grab befördern würde. Diese beiden Besonderheiten – die Gewöhnung und die pharmakologisch bedingte Abhängigkeit – haben zur Folge, dass die Gefahr einer Sucht ganz real ist. Und sie bewirken, dass das Absetzen von Opioiden und Opiaten meist ärztlichen Beistand erfordert. Die Dosis wird langsam reduziert, manchmal sogar ein Ersatzstoff gegeben.

Wenn der Betroffene nur noch einige Lebenstage vor sich hat, spielt die Abhängigkeit keine Rolle, stellt Radbruch klar. Alle – vom Arzt bis zu den Angehörigen – sind froh, wenn sich der Sterbende zumindest einigermaßen wohlfühlt. Aber wer weiß schon, ab wann die Tage gezählt sind. „Palliativmedizin ist nicht nur am Lebensende wichtig, sondern auch dann, wenn andere medizinische Abteilungen nicht mehr helfen können“, so Gian Domenico Borasio, eine der prägenden Figuren der Palliativmedizin in Europa (siehe Interview „Wir müssen fragen – und zuhören“ ).

Starke Nebenwirkungen

Etwa drei Viertel der Menschen über 75 Jahren haben mit Schmerzen zu kämpfen, die sie beeinträchtigen. „Wissenschaftlich empfiehlt die Weltgesundheitsorganisation für ältere Menschen jedoch nichts außer Paracetamol“, sagt die Geriaterin Corinna Drebenstedt, Leiterin der Arbeitsgruppe Schmerz und Alter der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie, und klagt: „Paracetamol wirkt vier Stunden und hilft den meisten überhaupt nicht.“

Man lande oft bei den Opioiden, berichtet Drebenstedt, weil sie manchmal gut wirken und das geringste Übel unter den Schmerzmitteln darstellten. Denn die nichtsteroidalen Antirheumatika schaden über längere Zeit dem Magen, dem Herzen und den Nieren. Die Funktion dieser Organe ist bei älteren Menschen aber häufig schon eingeschränkt, sodass Ärzte sie nicht weiter belasten wollen.

Paradoxerweise endet der Therapieversuch mit Opioiden bei einigen Betroffenen aber damit, dass sie wieder abgesetzt werden müssen, bedauert Drebenstedt. So helfen die Wirkstoffe oft nicht gegen Knochen- und Muskelschmerzen, wie sie bei einer Arthrose oder bei Rückenschmerzen auftreten. „Da schleichen wir die Opioide, wenn möglich, lieber aus“, sagt die Expertin. Der Grund sind neben der mangelnden Wirksamkeit auch die Nebenwirkungen, die auf lange Sicht gefährlich werden können.

Ein Drittel der Erkrankten bekommt unter einem starken Opioid Verstopfung, rechnete Überall anhand von mehr als 350.000 Datensätzen im Praxisregister Schmerz aus. Nicht immer kann die Verdauung mit Abführmitteln gut eingestellt werden. Und gerade eine andauernde Verstopfung verschlechtere dann, so legte Überall in einer Veröffentlichung 2022 dar, die Verfassung der Patienten: „Sie leiden, ihre Stimmung verschlechtert sich, und ihre körperlichen Aktivitäten gehen zurück. Sie klagen sogar wieder mehr über Schmerzen.“

Ein anderer Aspekt, der bei älteren Patienten in der Palliativmedizin mit bedacht werden muss: Opioide und Opiate wirken auf das Zentralnervensystem und verschlechtern das Konzentrationsvermögen. Ältere Personen stürzen häufiger, weil die Substanzen ihren Blutdruck senken und sie sich schwindelig bis schläfrig fühlen. „Sie erholen sich leider nach einem Sturz oft nicht mehr richtig. Sie sind dann nicht mehr selbstständig, was wir unbedingt vermeiden müssen“, sagt Drebenstedt. Sogar die Sterblichkeit sei deshalb bei älteren Menschen, die Opioide nehmen, erhöht, warnt Radbruch, „nicht, weil die Menschen direkt an den Medikamenten sterben, sondern weil sie häufiger stürzen. Dann gibt es Infektionen und andere Komplikationen, die sie das Leben kosten.“

Wegen dieser Nebenwirkungen werden Opioide und Opiate bei nicht tumorbedingten, chronischen Schmerzen in der Leitlinie unter Federführung der Deutschen Schmerzgesellschaft nicht als Mittel der Wahl geführt. 2020 warnten die Fachgesellschaften vor zu freizügigen Verordnungen dieser Substanzen. 70 Prozent der Einnehmenden hätten keine Tumorschmerzen, sondern andere chronische Schmerzen.

Vielfältige Schmerztherapie

Beschwerden wegen eines Rückenleidens oder einer Arthrose sind Klassiker, mit denen ältere Menschen zu kämpfen haben. Als Goldstandard empfiehlt die Ärzteschaft bei diesen Patienten eine sogenannte multimodale Therapie. Sie berücksichtigt, dass Schmerz nie nur eine rein körperliche Ursache hat, sondern psychisch, sozial und spirituell mit bedingt ist. Beispielsweise ist gut belegt: Wer unter Ängsten leidet, erlebt Schmerzen drastischer, ebenso wer allein lebt. Genauso ist nachgewiesen, dass Schmerz über die Zeit zur Verselbstständigung neigt. Es bildet sich ein sogenanntes Schmerzgedächtnis aus. Der Betroffene empfindet auch dann starke Schmerzen, wenn die ursprüngliche physiologische Ursache gelindert ist. Die Wahrnehmung des Nervensystems hat sich in Richtung Schmerz verstellt. Diese Zusammenhänge berücksichtigt die multimodale Therapie, indem sie auf mehreren Ebenen ansetzt: Die Betroffenen bekommen nicht nur Medikamente, sondern auch verschiedene Bewegungsangebote wie Physio- und Ergotherapie sowie Psychotherapie und psychosoziale Unterstützung.

„Schmerzmittel sind nur ein Baustein. Das ist gerade in der Palliativmedizin wichtig“, betont Drebenstedt. „Zuwendung und Verlässlichkeit können Angst und Schmerzen bei unseren Patienten genauso, manchmal sogar mehr entgegenwirken.“ Viele leiden zudem unter Schmerzformen, gegen die Medikamente kaum etwas ausrichten. Dazu gehört der polyneuropathische Schmerz. Beim bloßen Berühren der Haut empfinden die Betroffenen ein quälendes Brennen. Zucker oder Alkohol haben die Nervenendigungen so sehr geschädigt, dass sie zur Missempfindung neigen. Die Ergo- und Physiotherapie hilft diesen Menschen, weniger sensibel auf Berührung zu reagieren, berichtet Drebenstedt. „Und wenn die Betroffenen in einer Musiktherapie singen oder Musik hören, sind die Schmerzen oft weit weg. Ich bin immer voller Bewunderung für diese Therapeutinnen, die so viel erreichen können.“

Ziel der multimodalen Therapie ist es, mit den Schmerzen gut und erfolgreich leben zu lernen. Doch in der Praxis bekommen viele Betroffene keine entsprechend vielfältige Behandlung. Einigen fällt es auch schwer, selbst die Initiative zu ergreifen, sich beispielsweise mehr zu bewegen. „Auch unser Angebot in Deutschland ist weit entfernt von einer optimalen individuellen Versorgung. Es gibt ein bisschen Physiotherapie, mehr oft nicht“, kritisiert Überall.

So ist es wohl zu erklären, dass ein erheblicher Teil von Betroffenen mit chronischem Schmerz schließlich doch nur Opiate oder Opioide bekommt. Morphin, Fentanyl und Tilidin werden zunehmend gegen Rückenbeschwerden und Arthrose eingesetzt, obwohl sie bei diesen Indikationen selten wirken und den Leitlinien nicht entsprechen, warnte der Opioidbericht 2022. Diesen Bericht hatte der führende deutsche Versorgungsforscher Gerd Glaeske von der Universität Bremen in Auftrag gegeben, ehe er 2022 verstarb. Der Pro-Kopf-Verbrauch an Opioiden steigt der Analyse zufolge. Die Autoren warnen auch vor der leichtfertigen Anwendung von Fentanylpflastern und entsprechenden Nasensprays. Diese können gerade bei älteren Menschen beliebt sein, wenn sie nur noch schwer schlucken können. Das Opioid Fentanyl ist hundert Mal stärker als Heroin, zugleich viel billiger. Und Fentanyl ist jener Stoff, der zurzeit die Krise in den USA anführt.

Der Opioidreport beschwichtigt zwar, dass sich hierzulande keine Eskalation wie in den USA anbahne, und doch nähmen die Verschreibungszahlen zu. Wie aufgeladen die Debatte in den Praxen und Kliniken ist, kann man erst begreifen, wenn man sich die Ausmaße der Krise in den Vereinigten Staaten vergegenwärtigt: Dort begannen die Probleme mit leichtfertigen Verschreibungen nach der Jahrtausendwende bei Patienten mit leichten bis mittleren Schmerzen, zunächst überwiegend mit dem starken Opioid Oxycodon. Der Hersteller wurde für seine aggressive Werbung verklagt und ging insolvent. Die Abhängigkeit der Menschen aber hat sich ausgeweitet und wird mittlerweile von dem viel stärkeren Opioid Fentanyl verursacht. 2017 erklärte der damalige US-Präsident Donald Trump den „medizinischen Notstand“. Die Lage hat sich trotzdem weiter verschärft und wird mittlerweile sogar in einem Rückgang der Lebenserwartung sichtbar. 2021 sind über 107.000 Menschen in den USA an einer Überdosis Opioiden gestorben. So viele wie noch nie.

Das Problem ist: Die sogenannte therapeutische Breite ist bei Fentanyl und vielen anderen Opioiden gering. Die Dosis, bei denen sie Beschwerden lindern, und jene Dosis, die tötet, liegen nahe beisammen. Wenn Betroffene ein bisschen zu viel von den Wirkstoffen nehmen, hören sie auf zu atmen.

Opioide verstellen das Atemzentrum im Gehirn so, dass es auf einen hohen Kohlendioxidgehalt im Blut nicht mehr mit einer schnelleren Atmung reagiert. „Wir nutzen genau diesen Effekt auf den Palliativstationen zum Positiven“, betont Radbruch, „die Opioide verlangsamen und vertiefen die Atmung und lindern dadurch Atemnot und Angst.“ Er bedauert, dass seine Kollegen neuerdings die Medikamente nurmehr zurückhaltend verordnen, weil sie die dramatischen Szenen in den USA im Kopf haben. Drebenstedt bekräftigt: „Das Gefühl zu ersticken ist für einen Menschen schrecklich und löst Panik aus. Wir brauchen Opioide am Lebensende sogar häufiger gegen Angst und Atemnot als gegen Schmerzen. Das macht Morphin und ähnliche Präparate so wertvoll, gerade auch bei Patienten, die wegen einer schweren Herzschwäche oder einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) unter Luftnot leiden.“

Neue Arzneien

Es ist ein Dilemma, dass Schmerzmittel nur für wenige Tage der Einnahme vorgesehen sind, Patienten diese aber oft länger benötigen. Vor diesem Hintergrund suchen einige Forschende nun nach neuen Arzneien, die zielgenauer das Leid lindern, aber weniger drastische Probleme nach sich ziehen.

Colin Haile, ein Psychologe an der University of Houston in Texas, stellte im Herbst 2022 eine Art Antidot gegen die Abhängigkeit von Fentanyl vor. Es handelt sich um einen Impfstoff, der die Wirkung des Opioids blockiert. Im Blut von Mäusen wies Haile Fentanyl-Antikörper nach, die das Medikament mithilfe der Immunabwehr weitgehend beseitigen. Die Spiegel im Gehirn der Tiere waren entsprechend geringer. Der Impfstoff wirkt indes nicht gegen andere Opiate wie Morphin, sodass sich die Schmerzen der Personen mit anderen Substanzen noch lindern ließen.

Der Betäubungsmittelexperte Christoph Stein verfolgt einen anderen Weg: Er hat herausgefunden, dass der Säuregehalt am Entzündungsherd und die Säurestärke des jeweiligen Opioids darüber entscheiden, wie sehr dieses abhängig macht. Darauf aufbauend hat er im Labor drei neue Opioide erzeugt, die nur im sauren Milieu des Entzündungsherds an Opioidrezeptoren binden. Sie sollen damit nur lokal den Schmerz lindern, aber nicht abhängig machen. In zwei bis drei Jahren will Stein sie in einer klinischen Studie an Freiwilligen testen.

Wie dringlich die Suche nach anderen Arzneistoffen ist, zeigt auch das Volksleiden Arthrose. Opioide bringen gerade bei dieser Schmerzform in aller Regel nichts. Die nichtsteroidalen Antirheumatika lindern die Beschwerden zwar, beschleunigen aber sogar das Fortschreiten der Erkrankung. Erst Ende 2022 präsentierte die Radiologin Johanna Luitjens von der University of California in San Francisco Daten von 277 Patienten mit Kniearthrose, die nichtsteroidale Antirheumatika bekamen. Im Vergleich zu einer Kontrollgruppe verschlechterte sich ihr Zustand über den Zeitraum von vier Jahren. Auf der Suche nach Alternativen konnte der Schmerztherapeut Michael Überall nun aus sieben klinischen Studien ableiten, dass eine Kombination aus den pflanzlichen Enzymen Rutosid aus Buchweizen und Bromelain aus der Ananas ebenso wirksam gegen die Schmerzen ist, aber den Abbau des Knorpels nicht vorantreibt. „Wir brauchen unbedingt neue Medikamente. Da liegt es nahe, in der Schatzkiste der Natur zu suchen“, sagt er.

Zugleich sei es an der Zeit, Schmerz grundsätzlich anders zu betrachten. Es handele sich schließlich um einen archaischen Hilferuf des Körpers, der uns dazu ermahnt, uns zu schützen. Wenn man sich etwa an einem Dorn verletzt, kann man sich eine Blutvergiftung zuziehen und tut gut daran, die Wunde zu reinigen und zu pflegen. Außerdem verursachen Schmerzen Lautäußerungen, die früher dazu dienten, dass Personen aus der Lebensgemeinschaft zur Hilfe eilten, um dem Wehklagenden beizustehen. Diese aus der Entwicklungsgeschichte des Menschen herrührende Reaktion auf Schmerzen ist heute eher hinderlich geworden. Schmerzensschreie rufen den Reflex nach schneller Abhilfe in Form der Schmerztablette oder der Spritze hervor. Der Preis dafür sind die Nebenwirkungen. Überall sagt: „Aus dieser Perspektive wird aber deutlich, warum man bei leichten Schmerzen nicht gleich zur Arznei greifen sollte.“