Regel-mäßig Schmerzen

Einen Spezialfall bildet die Adenomyose. Lange galt sie als Unterform der Endometriose. Mittlerweile erkennt die Fachwelt Adenomyose als eigenständige Erkrankung an, wenngleich sich Diagnose und Therapie beider Erkrankungen ähneln oder sogar identisch sind. Bei der Adenomyose wächst endometriumähnliches Gewebe in die Gebärmutter-Muskelschicht ein. Das kann etwa passieren, wenn kleinste Risse oder Verletzungen in den Gewebeschichten den Weg für endometriale Zellen ebnen.

Wie Endometriose entsteht

Warum die Zellen auf Wanderschaft gehen – oder ob sie vielleicht gar nicht wandern, sondern sich außerhalb der Gebärmutter zu endometriumähnlichem Gewebe differenzieren –, ist bis heute nicht geklärt. Theorien gibt es einige. Die Zölom-Metaplasie-Theorie besagt zum Beispiel, dass sich Zellen der Bauchhöhle – also Zellen außerhalb der Gebärmutter – aufgrund von infektiösen und hormonellen Einflüssen in endometriale Zellen umwandeln.

Gleichzeitig ist bekannt, dass während der Menstruation Gebärmutterschleimhautzellen über die Eileiter in die Bauchhöhle gelangen können. Eine solche retrograde Menstruation kommt bei mehr als 90 Prozent aller Frauen regelmäßig vor. In der Bauchhöhle werden diese fehlgeleiteten Zellen in der Regel von Fresszellen des Immunsystems entsorgt. Ob bei Endometriose-Betroffenen diese oder andere Immunfunktionen womöglich nicht so funktionieren, wie sie sollen, ist unklar.

Zuletzt beeinflussen wahrscheinlich auch genetische und epigenetische Faktoren die Entstehung einer Endometriose. Diese könnten in Zukunft als Biomarker dazu dienen, Endometriose sicherer und schneller zu erkennen.

Gewiss ist jedoch, dass körpereigene Hormone bei der Entstehung einer Endometriose eine wichtige Rolle spielen, vor allem Östrogene wie das Östradiol und Gestagene wie Progesteron. Die Hormonkaskade ist komplex und fein aufeinander abgestimmt (siehe Grafik S. 35). Allerdings regen Östrogene im Laufe des weiblichen Zyklus nicht nur den Aufbau der Gebärmutterschleimhaut an. Auch Endometriose-Herde wachsen unter deren Einfluss unkontrolliert. Während die Gebärmutterschleimhaut regelmäßig abgebaut wird, bleiben die Herde, wo sie sind.

Tückisch ist, dass auch Endometriose-Zellen selbst Östradiol bilden. So schaffen sie sich ihre eigene Umwelt und verhindern zugleich, dass körpereigene Schutzmechanismen greifen. In Endometriose-Herden ist also das präzise Hormongleichgewicht gestört.

Eine Vielzahl von Symptomen

Mit Blick auf die vielfältigen Funktionen der Hormone im Körper erklärt sich, dass Unterleibsschmerzen nicht das einzige Symptom einer Endometriose sind. Betroffene klagen über Übelkeit und Erbrechen, Kopfschmerzen und Schwindel, Beschwerden beim Wasserlassen und Stuhlgang, Rückenschmerzen sowie Schmerzen beim Geschlechtsverkehr und chronische Erschöpfung bis hin zu Depressionen.

Aufgrund von Verwachsungen im Bauchraum kann es vorkommen, dass Frauen mit Endometriose – im Vergleich zu gesunden Frauen – nicht oder nur schwieriger schwanger werden können. Allerdings lässt sich nicht pauschal sagen, dass Endometriose-Betroffene keine Kinder bekommen können. Dafür spielen zu viele Faktoren eine Rolle, die die Fruchtbarkeit einer Frau bestimmen.

Zusätzlich zu den physischen Beschwerden haben Betroffene häufig damit zu kämpfen, dass ihr Umfeld auf ihre Erkrankung mit Unverständnis, Verharmlosung oder verletzenden Kommentaren reagiert: „Regelschmerzen sind doch normal, stell dich mal nicht so an.“ Endometriose-Patientinnen berichten von Selbstzweifeln und Scham – eine enorme psychische Belastung.

Belastend ist auch der häufig lange Weg zur Diagnose. In der Fachliteratur werden bis zu zehn Jahre angegeben, die betroffene Frauen auf ihre Endometriose-Diagnose warten. Warum? Eine Schwierigkeit auf dem Weg zu einer schnellen und sicheren Diagnose ist die Vielzahl und Heterogenität der Symptome. Viele individuelle Krankheitsbilder erschweren es Gynäkologen, die Endometriose zügig als solche zu benennen. Betroffene wie auch Fachgesellschaften und praktizierende Ärzte berichten außerdem, dass medizinisches Fachpersonal noch immer nicht flächendeckend mit den Symptomen einer Endometriose vertraut ist.

Ein dritter Grund ist, dass die Menstruation nach wie vor schambehaftet ist. Es gilt, sie im Stillen zu durchleben und am besten gar nicht darüber zu reden. Bis vor wenigen Jahren wurden Menstruationsprodukte wie Binden und Tampons im Fernsehen ausschließlich mit blauen Ersatzflüssigkeiten beworben, da Menstruationsblut Ekel und Scham auslöst. Vor allem Mädchen und junge Frauen sprechen deshalb oft erst spät Vertrauenspersonen an, wenn sie unter Schmerzen, Krämpfen oder anderen Beschwerden rund um die Menstruation leiden.

Forschungsgelder fehlen

Zu guter Letzt mangelt es auch am Geld. „Endometriose-Forschung ist gnadenlos unterfinanziert“, sagt Stefanie Burghaus. Sie ist Ärztin und Koordinatorin des Endometriose-Zentrums am Uniklinikum Erlangen. Burghaus koordiniert außerdem die Leitlinie zur Endometriose, die gerade überarbeitet wird. Es wäre gut, sagt sie, wenn Forschungsverbünde durch umfangreichere Förderungen unterstützt würden. Zwar habe das Bundesministerium für Bildung und Forschung Ende 2023 erneut Fördermittel in Millionenhöhe ausgeschrieben, am Ende aber doch nur wenige Projekte gefördert. Das sei nicht nur schade, sondern vor dem Hintergrund, dass auch viele Menschen in Deutschland betroffen seien, unverständlich. An Endometriose können im Rahmen einer Prostatakrebs-Behandlung übrigens auch Männer erkranken.

Erst im Jahr 2022 stellte die Bundesregierung rund fünf Millionen Euro für Endometriose-Forschung zur Verfügung. Zuvor griffen bereits EU-weite Förderprojekte den Forschenden unter die Arme. Um die Zahlen einzuordnen, lohnt sich ein Blick in die USA. Im Jahr 2023 flossen dort 29 Millionen US-Dollar in die Endometriose-Forschung. Im gleichen Jahr erhielt die Erforschung von Diabetes mit 1,3 Milliarden US-Dollar rund 45-mal so viel Geld – bei einer vergleichbaren Prävalenz der Erkrankungen. Das heißt, dass in den USA etwa so viele Frauen von Endometriose betroffen sind wie Menschen an Diabetes erkrankt.

Dabei sei Forschung essenziell, um die Krankheit besser zu verstehen, so Burghaus. „Vor allem muss die Forschung patientinnenorientierter werden.“ Die Gruppe der Betroffenen sei extrem heterogen, mit unterschiedlich ausgeprägten Symptomen und Beschwerden. Für klinische Studien ist das kniffelig, denn die benötigen möglichst homogene Probandinnen-Gruppen. Vielfach käme es aber gar nicht auf die Ausprägung der Endometriose an, sondern vielmehr darauf, wie es den Betroffenen mit der Erkrankung geht. Diesen Aspekt in der Forschung abzubilden, sei schwierig.

Burghaus macht deshalb auf ein Projekt der Uniklinik Erlangen gemeinsam mit der Charité Berlin aufmerksam, das sich der Früherkennung von Adenomyose widmet. „Wir schauen bei jungen Mädchen mit starken Menstruationsbeschwerden, wie deren Gebärmütter im MRT ausschauen und sich verändern“, sagt Burghaus. Als Vergleich dient eine Kontrollgruppe, die keine oder nur wenig Periodenschmerzen hat. Die Untersuchung ist nicht invasiv und gerade für Mädchen und junge Frauen angenehmer als gynäkologische Tast- und Ultraschalluntersuchungen.

Ziel ist es, Adenomyosen möglichst früh diagnostizieren und behandeln zu können, damit Betroffene erst gar nicht in chronische Schmerzspiralen geraten. Zudem ist bekannt, dass Frauen mit Adenomyosen häufiger Fehlgeburten erleiden als gesunde Frauen. Auch das könnten frühe Diagnosen und Therapien mindern.

Operative Einblicke

Mit 17 Jahren – und damit im Vergleich zu vielen Betroffenen relativ früh – erfuhr Michelle Röhrig von ihrer Endometriose. „Für mich fühlt sich die Endometriose oft wie ein enger und starrer Gürtel an, der sich regelmäßig um meinen Bauch und den Rücken legt“, sagt die 27-jährige Wirtschaftsinformatikerin heute. Betroffene wählen häufig Metaphern, um die Schmerzen zu beschreiben. Sie sprechen von Messern im Bauch oder von dem Gefühl, dass ihnen jemand an den Organen reißen würde. Röhrig ist im Vorstand der Endometriose-Vereinigung Deutschland und weiß: Der Leidensdruck ist riesig.

Der erste Weg führt in der Regel zum Gynäkologen. Sind Tastuntersuchungen auffällig, oder die Patientin beschreibt Symptome, die den Verdacht auf Endometriose erhärten, folgen klinische Untersuchungen. Lange war die Bauchspiegelung (Laparoskopie) Goldstandard in der Endometriose-Diagnostik. Sie ist minimalinvasiv: Über nur wenige Millimeter kurze Schnitte in der Bauchdecke führen Ärzte Operationsinstrumente sowie das Laparoskop – eine stabförmige Kamera mit Lampe – in den Bauchraum ein. So können sie die Organe, aber auch das Bauchfell auf Endometriose-Herde hin untersuchen. Sind solche vorhanden, können direkt Proben für eine histologische Untersuchung entnommen werden. Heute wird die Laparoskopie selten nur rein diagnostisch eingesetzt, sondern mit dem Entfernen von Endometriose-Herden kombiniert. Denn auch wenn der Eingriff minimalinvasiv ist, ist er dennoch eine Operation mit begleitender Narkose und deren Risiken.

Hinzu kommt, dass Behandelnde bei einer Laparoskopie tiefliegende Endometriose- sowie Adenomyose-Herde nicht sehen können. Deshalb haben nichtinvasive, bildgebende Verfahren die Laparoskopie zur reinen Diagnostik abgelöst, allen voran Ultraschalluntersuchungen und auch die Magnetresonanztomografie (MRT). Sie sind schmerzfrei, arbeiten ohne schädliche Strahlung und erlauben dennoch einen guten Blick in die Organe und Gewebeschichten.

Endometriose ist eine chronische Schmerzerkrankung. Heilung gibt es nicht, lediglich Symptome können mithilfe einer Therapie gelindert werden. Welche Therapie für welche Frau infrage kommt, sollten Patientin und Arzt nach ausführlicher Beratung gemeinsam entscheiden. Wurden früher bei Frauen mit schwerer Endometriose häufig Gebärmutter und Eierstöcke entfernt, versuchen aktuelle Strategien, die Fruchtbarkeit der Frau zu erhalten und zugleich eine dauerhafte Linderung der Symptome zu erzielen. Zum Beispiel, indem bei Operationen lediglich Endometriose-Herde entfernt werden.

Hoffnung Hormontherapie

Dem hormonellen Ungleichgewicht können etliche Medikamente entgegensteuern. Der Ansatz einer Hormontherapie ist es, den Östrogenspiegel im Körper dauerhaft zu senken. Das klingt einfacher, als es ist. Ein Östrogenmangel hat schwere Folgen, etwa Wechseljahresbeschwerden wie Hitzewallungen und Schlafstörungen. Zudem schützt Östrogen vor Herz- und Demenzerkrankungen und verringert das Risiko für Osteoporose. Die Herausforderung einer wirksamen Therapie liegt demnach darin, den Östrogenspiegel gerade so weit zu senken, dass die Endometriose-Herde im Wachstum gehemmt werden. Fachleute nennen diese Strategie „Aushungern“ oder „Trockenlegen“.

Als Standardmittel bei Endometriose gilt Dienogest, ein Hormonpräparat aus der Wirkstoffgruppe der Gestagene. Dabei wirken synthetische Gestagene ähnlich dem körpereigenen Progesteron, aber deutlich stärker. Dienogest hemmt die Freisetzung von Gonadotropin aus der Hirnanhangsdrüse, wodurch der Östrogenspiegel im Körper sinkt. Außerdem reduziert sich durch Dienogest die Anzahl der Östrogenrezeptoren, und es minimiert so den Einfluss von Östrogen auf die Endometriose-Herde. Auch die „Pille“ wird häufig bei Endometriose verschrieben. Sie ist ein Kombinationspräparat aus Östrogen und Gestagen. Beide Arzneimittelklassen können jedoch Nebenwirkungen haben wie Thrombosen (hier vor allem östrogenhaltige Medikamente) oder depressive Verstimmungen.

Eine weitere große Wirkstoffgruppe sind die sogenannten GnRH-Analoga. Sie sind dem körpereigenen Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH) ähnlich und binden an dieselben Rezeptoren. Man unterscheidet Agonisten und Antagonisten, die beide zuverlässig Schmerzen lindern.

GnRH-Agonisten wirken wie das GnRH und führen zunächst zu einem höheren Östrogenspiegel im Blut. Bei kontinuierlicher Einnahme kommt es aber zu einer Überstimulierung der Rezeptoren, die daraufhin von der Zelloberfläche der Hirnanhangsdrüse verschwinden. Rund drei Wochen nach Beginn der Therapie sinkt der Östrogenspiegel zuverlässig. Mitunter aber zu stark – Nebenwirkungen wie Wechseljahresbeschwerden und eine verringerte Knochendichte können die Folge sein. Deshalb kombinieren Ärzte GnRH-Agonisten häufig mit niedrig dosierten Östrogen-Gestagen-Präparaten, um Beschwerden durch einen Hormonmangel abzufangen.

GnRH-Antagonisten blockieren die Rezeptoren, indem sie an sie binden, ohne jedoch die Wirkung des GnRH auszulösen. Die Folge: Alle nachgeschalteten Prozesse kommen zum Erliegen. Erst im Oktober 2023 wurde mit Relugolix so ein neuer Wirkstoff in der EU zugelassen. Unter dem Namen Ryeqo können Ärzte das Kombinationspräparat solchen Frauen verschreiben, die bereits wegen ihrer Endometriose behandelt wurden.

Zuvor war Relugolix bereits zur symptomatischen Behandlung von Uterusmyomen zugelassen – gutartigen Tumoren in der Gebärmuttermuskelschicht. In Phase-3-Studien konnte das Präparat aber auch bei Endometriose-Patientinnen Regelschmerzen und Unterleibsschmerzen zwischen den Blutungen reduzieren. Betroffene kamen zudem mit deutlich weniger Schmerzmitteln aus.

Für Patientinnen, die die Standardtherapie mit Dienogest gut vertragen, gebe es jedoch keinen Grund zu wechseln, sagt Endometriose-Fachfrau Stefanie Burghaus. „Man geht aber davon aus, dass das Nebenwirkungsspektrum von Relugolix etwas günstiger ist als bei anderen etablierten Hormontherapien.“ Das liege vor allem daran, dass dem Wirkstoff direkt ein Östrogen und ein Gestagen zur Seite gestellt wird, um Nebenwirkungen zu reduzieren.

Wenn die Beschwerden trotz einer Hormontherapie anhalten, kann eine Operation sinnvoll sein. Das gilt vor allem dann, wenn etwa Harnleiter, Blase und Darm betroffen sind. Bleiben die endometrialen Zellansammlungen dort, steigt das Risiko für Organschäden, etwa an Nieren oder Darm.

Ungewisse Therapieerfolge

Unbefriedigend, besonders für Betroffene: Bis heute ist ungewiss, wie hoch die Wahrscheinlichkeit für einen Rückfall nach abgeschlossener Therapie ist. Ebenso ist nicht vorhersagbar, ob und warum eine Endometriose fortschreitet, sich zurückbildet oder stagniert. Das gilt sowohl für operative als auch hormontherapeutische Ansätze.

Burghaus sieht es trotzdem positiv, dass neue Wirkstoffe zur Endometriose-Therapie auf den Markt kommen. Wie auch die Forschung sei die Therapie individuell. Die Medizinerin sagt: „Es gibt eben nicht das eine für alle, sondern wir haben aufgrund der unterschiedlichen Wirkstoffe und Kombinationen die Möglichkeit, für jede Person die optimale Therapie zusammenzustellen.“

Für Michelle Röhrig brachte eine Operation nur kurz Erleichterung, die Beschwerden kamen nach nur einem halben Jahr wieder. Warum, weiß niemand. Heute nimmt sie durchgehend Dienogest, ergänzt um Physiotherapie, Entspannungsübungen und andere kleine Alltagshelfer. In einer Reha lernte sie, besser mit ihren Schmerzen umzugehen. Röhrig sagt: „In letzter Zeit schränkt mich die Endometriose tatsächlich weniger ein.“