Mit den Experten vernetzt

Der Gemeinsame Bundesausschuss als das oberste Gremium der Selbstverwaltung von Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Krankenhäusern und Krankenkassen in Deutschland hat darüber hinaus im Februar beschlossen, dass Zentren wie die Universitätsklinik Aachen finanzielle Zuschläge erhalten, die in einem intensivmedizinischen digital-unterstützten Versorgungsnetzwerk (IDV) wie dem Virtuellen Krankenhaus NRW Telekonsile für die Behandlung von Corona-Kranken durchführen. Angesichts dieser Förderungen und Vergütungen blickt Gernot Marx zuversichtlich in die Zukunft. Der Präsident sowohl der Deutschen Telemedizinischen Gesellschaft als auch der Deutschen Gesellschaft für Intensivmedizin erklärt: „Inzwischen haben wir in Deutschland das Potenzial der Telemedizin nicht nur erkannt, sondern auch konkrete Schritte unternommen, um sie in die Regelversorgung aufzunehmen.“

Zu viele Telemedizin-Projekte

Aber das hat gedauert: Schon vor 25 Jahren hatte der Mediziner Rupert Gerzer vom Deutschen Luft- und Raumfahrtzentrum (DLR) Journalisten einige Möglichkeiten der Telemedizin unter dem Titel „Terrestrische Anwendungen der Raumfahrtmedizin“ vorgestellt. Die Fernüberwachung der Gesundheit von Astronauten im All von der Erde aus lieferte die Blaupause für die Idee, beispielsweise die Herz- und die Atemaktivität von Kranken in häuslicher Umgebung zu messen und die Werte laufend an Ärzte oder Krankenhäuser zu übermitteln. Bis weit in die 2000er-Jahre hinein erschwerten langsame Datenleitungen, mangelndes Zusammenspiel verschiedener IT-Systeme und andere technische Hürden es, telemedizinische Anwendungen umzusetzen. Als diese Hindernisse immer niedriger wurden, begann eine regelrechte „Projektitis“, wie es Klemens Budde nennt, Professor und Transplantationsmediziner an der Charité – Universitätsmedizin Berlin. 2016 umfasste das Deutsche Telemedizinportal, später übergegangen in das vesta Informationsportal, 213 abgeschlossene und laufende Telemedizin-Projekte. Viele davon existierten nur wenige Jahre – so lange, wie eine Anschubfinanzierung durch Fördergeber gewährleistet war.

Dass es danach oft nicht weiterging, hat mehrere Gründe: Zum einen machten es die rechtlichen Rahmenbedingungen der Telemedizin oft schwer, was sich in den letzten Jahren durch Gesetzesänderungen deutlich verbessert hat. So ist etwa die Videosprechstunde seit 2018 erlaubt, und Ende 2019 wurde die „App auf Rezept“ gesetzlich ermöglicht. „Zum anderen wurden die telemedizinischen Leistungen mangelhaft vergütet“, sagt Gernot Marx. Was wiederum mit einer anderen Hürde zusammenhängt: Wer Geld für die Telemedizin bekommen will, muss nachweisen, dass durch sie die Patienten besser versorgt werden.

Das ist beim Virtuellen Krankenhaus NRW gelungen. Denn es startete mit Beginn der Corona-Pandemie keineswegs bei null. Pecquet und Beckers schreiben: „Es setzt auf den Erfahrungen und Strukturen der zwei Projekte TELnet@NRW und I/E-Health NRW auf.“ Sie haben den Nutzen telemedizinischer Netzwerke und des Datenaustauschs nachgewiesen. Bei TELnet@NRW konnten 17 Krankenhäuser und über 100 Arztpraxen telemedizinisch auf die Expertisen der Unikliniken Aachen und Münster zugreifen. Bewertet wurde das Projekt von einem Team um den Gesundheitsökonomen Wolfgang Greiner von der Universität Bielefeld. Eine Teilstudie schließt die Daten von fast 150.000 Patienten ein, die zwischen April 2017 und September 2019 von niedergelassenen Ärzten ambulant – in den Praxen oder per Hausbesuch – betreut wurden. Die andere Teilstudie bezieht sich auf mehr als 10.000 Patienten, die in diesem Zeitraum in Krankenhäusern stationär behandelt wurden. Der Gemeinsame Bundesausschuss veröffentlichte die Resultate dieses Jahr im April.

Antibiotika: Ja oder nein?

Demnach wurden durch die Telekonsile sowohl ambulante als auch stationäre Patienten häufiger gemäß den Empfehlungen der Initiative „Klug entscheiden“ der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie behandelt. Dazu gehört etwa, dass niedergelassene Ärzte Patienten mit unkomplizierten Atemwegsinfektionen keine Antibiotika verschreiben. Die Chance, gemäß dieser Vorgabe therapiert zu werden, lag für Telemedizin-Patienten bei 94,5 Prozent – gegenüber 86,3 Prozent bei der herkömmlich versorgten Vergleichsgruppe.

Andererseits sollen Patienten, die während ihres Krankenhausaufenthaltes eine Sepsis („Blutvergiftung“) erleiden, möglichst schnell Antibiotika erhalten. Anschließend sollen Ärzte die Wirkung dieser Medikamente auf die Sepsis-Erreger regelmäßig prüfen. Auch in dieser Hinsicht zeigte sich ein positiver Effekt von Televisiten und Teleschulungen: Die Chance, gemäß den Sepsis-Empfehlungen therapiert zu werden, war in der telemedizinisch unterstützten Patientengruppe rund viermal so groß wie in der Kontrollgruppe.

Bei Patienten wie Ärzten kam die Telemedizin laut dem Evaluationsbericht gut an: 82 Prozent der Krankenhausärzte und sogar 88 Prozent der niedergelassenen Ärzte meinten, dass die telemedizinische Unterstützung durch Experten zu einer leitliniengerechteren Behandlung der Patienten führt. 80 Prozent der Krankenhauspatienten und 57 Prozent der ambulanten Patienten wünschten sich, dass die Telemedizin weiterhin zur Behandlung genutzt wird.

TELnet@NRW ist ein Beispiel für die Vernetzung von Krankenhäusern – in der Gesundheitspolitik als „stationärer Sektor“ bezeichnet – mit dem ambulanten Sektor, der aus den niedergelassenen Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten und Fachkräften aus nicht ärztlichen Heilberufen besteht. Daneben existiert im deutschen Gesundheitssystem noch ein dritter Sektor: die Rehabilitationseinrichtungen. „Die Sektorentrennung im Gesundheitswesen hemmt interdisziplinäres Handeln. Synergien im ambulanten und stationären Sektor müssen besser genutzt und verfügbare Ressourcen effektiver eingesetzt werden. Die Telemedizin kann hierzu einen wesentlichen Beitrag leisten“, heißt es im Positionspapier „Krise als Katalysator“.

Was das konkret bedeuten kann, zeigt ein Projekt, das Stefan Lorenzl, Chefarzt der Abteilung Neurologie und der Abteilung für Palliativmedizin des Krankenhauses Agatharied im bayerischen Landkreis Miesbach, initiiert hat. Experten dieses akademischen Lehrkrankenhauses der Universität München unterstützen bayerische Ärzte und Pfleger, die Patienten mit fortgeschrittenen neurologischen Erkrankungen wie Parkinson, Multipler Sklerose oder Amyotropher Lateralsklerose (ALS) in deren häuslicher Umgebung oder im Hospiz behandeln.

Die Idee zum Projekt entstand 2016 aus der Erfahrung heraus, dass ein Bedarf an dieser Hilfe besteht: „Wir haben aus der Umgebung viele Anrufe bekommen mit neurologischen Fragen von Kolleginnen und Kollegen oder von Angehörigen Schwerkranker. Aber nur aufgrund einer telefonischen Schilderung der Symptome einen fundierten Rat zu geben, ist problematisch“, sagt Lorenzl. Viel besser sei es, den Patienten telemedizinisch ansehen und sich somit auf die eigene Wahrnehmung stützen zu können.

Sterbende ambulant besser versorgen

In einem Pilotprojekt, das vom Bayerischen Staatsministerium für Gesundheit und Pflege von Dezember 2016 bis November 2018 gefördert wurde, schlossen sich telemedizinisch sechs bayerische Teams der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) dem Krankenhaus Agatharied an. In SAPV-Teams arbeiten Ärzte, Pflegekräfte und Kooperationspartner wie der Verpflegungsdienst und die Apotheke zusammen, damit Todkranke in ihrer vertrauten häuslichen Umgebung bleiben können und trotzdem ihre Schmerzen und Krankheitssymptome möglichst wirkungsvoll behandelt werden. 2019 erweiterten die Neurologen um Lorenzl die telemedizinische Unterstützung auf 15 SAPV-Teams.

Christiane Weck, Oberärztin des Krankenhauses Agatharied, verdeutlicht die Bedeutung der Telekonsile am Beispiel eines Patienten, der an ALS litt. Bei dieser meist tödlichen Krankheit verlieren motorische Nervenzellen fortschreitend ihre Funktion: Es kommt zu Muskelschwäche, Muskelschwund, Lähmungserscheinungen, Schluckstörungen, Sprechstörungen und Einschränkungen der Atemfunktion. „Immer wenn dieser Patient mit einem Krankenwagen in eine Ambulanz zur fachärztlichen Behandlung transportiert werden musste, bekam er schwere Panik-attacken, verbunden mit starker Atemnot“, berichtet Weck. Die Experten des Krankenhauses Agatharied betreuten den Patienten über ein Jahr lang mit – dank fünf Telekonsilen konnte auf die belastenden Transporte weitgehend verzichtet werden. Die Neurologen berieten die Palliativmediziner vor Ort unter anderem zu Schmerzmitteln und dazu, ob eine Magensonde trotz der Schluckstörungen des Patienten sinnvoll sei.

Inzwischen hat sich das Krankenhaus Agatharied mit fünf Partnern zu einem Konsortium zusammengeschlossen, das vom Gemeinsamen Bundesausschuss für drei Jahre gefördert wird. Am Ende soll das Projekt evaluiert werden. Wird es gelingen zu zeigen, dass das Leiden mit telemedizinisch unterstützter Behandlung besser gelindert werden kann als ohne? Weck betont: „Bei todkranken Patienten den Nutzen unserer telemedizinischen Unterstützung wissenschaftlich nachzuweisen, ist sehr schwierig. Neben Resultaten aus Befragungen von SAPV-Teams, Patienten und Angehörigen müssen wir auch messbare Zahlen liefern.“ Entscheidender Maßstab wird sein, ob es den SAPV-Teams dank der telemedizinischen Unterstützung gelingt, die sogenannte Symptomlast – etwa Schmerzen und Atemnot – und die Zahl der Einweisungen ins Krankenhaus besser zu senken als ohne diese Unterstützung.

Praxisnahe Forschung

Telemedizin hilft aber nicht nur beim ärztlichen Teambuilding zur gemeinsamen Behandlung von Patienten, sondern auch bei der gemeinsamen Forschung. So existieren in Deutschland mehrere regionale Forschungspraxennetze. Darin stehen Hausarzt-Praxen und allgemeinmedizinische Institute der Universitätskliniken über spezielle medizinische IT-Dienste und entsprechende Software in Kontakt. Die Netze bieten den Ausweg aus einem Dilemma. „Weitaus die meisten Patienten werden von niedergelassenen Ärzten behandelt, doch Forschung findet meist in Kliniken unter recht praxisfernen Bedingungen statt. Daher stellt man häufig fest, dass Forschungsergebnisse sich nicht auf den Alltag in den Hausarztpraxen anwenden lassen. Denn die einzelnen Patienten leiden oft unter mehreren Krankheiten“, sagt Gesundheitswissenschaftlerin Karola Mergenthal, die in Frankfurt am Main das seit zehn Jahren bestehende Forschungspraxennetz ForN koordiniert. Forschungspraxennetze könnten helfen, Patienten auf Basis wissenschaftlicher Belege die bestmögliche Behandlung zukommen zu lassen.

Auf diese Weise untersucht wurden bereits Fragen wie: Lässt sich die Häufigkeit von Stürzen älterer Menschen verringern, wenn sie zur Vorbeugung ein komplexes Trainingsprogramm mit muskelkräftigenden und gleichgewichtsfördernden Übungen absolvieren? (Antwort: Ja, das hilft.) Werden Harnwegsinfektionen bei Frauen besser zunächst mit einem Schmerzmittel behandelt oder sollte gleich ein Antibiotikum eingesetzt werden? (Antwort: Ohne Antibiotika-Gabe ist das Risiko größer, dass die Symptome besonders stark ausfallen und dass es zu einer Nierenbeckenentzündung kommt.)

Die an solchen Studien teilnehmenden Praxen erhalten normalerweise allenfalls eine geringe Aufwandsentschädigung. „Geld spielt keine Rolle für die Entscheidung von niedergelassenen Ärzten, sich unserem Forschungsnetz anzuschließen. Es geht ihnen vielmehr darum, etwas für die gute Versorgung ihrer Patienten zu tun“, ist Mergenthal von der Universität Frankfurt am Main überzeugt. Und Ildikó Gágyor, Professorin für Allgemeinmedizin am Universitätsklinikum Würzburg, die den Aufbau des Bayerischen Forschungsnetzes BayFoNet initiiert hat, ergänzt: „Die niedergelassenen Ärzte können eigene Forschungsideen einbringen, und manche reizt auch die Möglichkeit, sich mit Kolleginnen und Kollegen austauschen zu können.“

Ursprünglich mussten die beteiligten Universitätskliniken die technische Ausstattung der Netze, etwa für eine reibungslose Erhebung und den Austausch von Studiendaten, fast ausschließlich über Mittel finanzieren, die sie für ihre Forschungsprojekte erhielten. Doch das Bundesforschungsministerium hat eine Förderinitiative gestartet, die den Netzen neuen Schub bringt. Unter anderem wurde eine Koordinierungsstelle für sechs regionale Netze ins Leben gerufen. Sie soll in den nächsten fünf Jahren dabei helfen, die Datensätze der Forschungspraxennetze zu standardisieren und Software-Werkzeuge zu entwickeln und einzuführen, die bei den Forschungsprozeduren oder der Qualitätssicherung helfen.

Der Start der Förderinitiative im Februar 2020 fiel mit dem Beginn der Corona-Pandemie in Deutschland zusammen. Doch das ist Zufall – der Beschluss, die Digitalisierung der Forschungspraxennetze voranzutreiben, fiel schon davor.