Kampf den Kopfschmerzen

Das führte zu neuen Medikamenten: Antikörper für die Prophylaxe der Migräne. Es sind die ersten spezifischen Arzneien zur Vorbeugung überhaupt. Bis dahin gab es nur Medikamente, die gegen andere Erkrankungen entwickelt worden waren und auch die Anfälle linderten. Durch die neuen Antikörper-Arzneien soll sich die Zahl der Attacken laut Herstellern bei regelmäßiger Einnahme mindestens halbieren. Ab 2018 ließ die Europäische Arzneimittelbehörde die neuen Antikörper zu. 2022 folgte mit Eptinezumab ein weiterer Antikörper in Form einer Infusion, die ein Arzt verabreichen muss. Die übrigen drei – Erenumab, Fremanezumab und Galcanezumab – können sich die Betroffenen einmal monatlich selbst mit einem Pen spritzen.

Nur wer an Migräne leidet, und wem andere Medikamente wie Antidepressiva und Antiepileptika präventiv nicht gegen die Attacken helfen, darf die neuen Therapien erhalten. „Es besteht ein großer Widerstand hierzulande, die neuen Arzneien zu verschreiben“, berichtet Hans-Christoph Diener, Neurologe und Hauptautor der aktuellen Leitlinie zur Vorbeugung und Behandlung der Migräne. „Sie sind mit einigen Hundert Euro je Spritze sehr teuer. Nur neurologische Praxen können eine Praxisbesonderheit bei der Abrechnung geltend machen, sodass Erkrankte sie dort leichter bekommen.“

Gerade Betroffenen mit chronischer oder schwerer Migräne helfen die Antikörper oft, besagen die bisherigen Daten. „Menschen, die vorher arbeitsunfähig waren, können manchmal sogar wieder in Lohn und Brot kommen“, sagt Kleinschmidt. Bei den meisten der 260 Behandelten gingen die Kopfschmerztage um 50 Prozent zurück, dokumentierte die Berliner Charité in einer Studie von 2023. Jeder Zehnte hatte noch mehr Glück, und die Zahl der Attacken verringerte sich um mehr als 75 Prozent.

Effektive Maßnahme?

Es bleibt allerdings jenes Zehntel an Schwerbetroffenen, denen auch die neue Therapie nicht wirklich hilft. Und ein kleiner Teil muss sie sogar wegen Nebenwirkungen abbrechen. Meist sind dann schwere Verstopfungen das Problem. Denn der Botenstoff CGRP ist nicht nur im Gehirn, sondern auch im Darm besonders präsent. Er sorgt dort dafür, dass der Verdauungstrakt den Speisebrei weitertransportiert.

Den bisherigen Daten zufolge wirken die Spritzen bei jenen Menschen nicht so effektiv, die schon lange krank sind und zusätzlich andere Krankheiten haben. „Wir wissen aber vorher leider nicht genau, bei wem die Antikörper anschlagen, sodass wir es ausprobieren müssen“, bedauert die Neurologin Bianca Raffaelli von der Charité.

Die medikamentöse Prophylaxe gegen Migräne funktioniert ohnehin stets so, dass das Medikament mehrere Monate genommen und dann abgesetzt wird. War die Maßnahme effektiv, sollten es dann weit weniger Anfallstage sein als vorher. Weshalb genau die Prophylaxe die Migräne verdrängen kann, ist letztlich nicht geklärt. „Wenn die Antikörper nach ein bis zwei Jahren abgesetzt werden, braucht etwa ein Drittel der Patienten und Patientinnen sie nicht mehr, weil es ihnen so gut geht“, berichtet Diener aus seiner Erfahrung.

Andere äußern sich jedoch kritischer zur Frage des Langzeitnutzens der neuen Antikörper. Während der Einnahmepause würde die Erkrankung wieder zurückkommen, legt eine kleine Schweizer Studie nahe. Die Kopfschmerztage der Probanden stiegen sukzessive wieder an. Und fast 90 Prozent der 52 Patienten spritzten sich die Antikörper schließlich wieder. „Es ist keine krankheitsmodifizierende Therapie“, leitet die Neurologin Chiara Zecca vom Krankenhaus in Lugano daraus ab. Die Substanzen müssen also über eine lange Zeit zugeführt werden. Dieses Problem wird die Fachwelt weiterhin beschäftigen. Denn wenn ein Medikament, das mit einigen Hundert Euro pro Spritze zu Buche schlägt, dauerhaft benötigt wird, ist das für die Solidargemeinschaft bei einer Massenerkrankung wie der Migräne schnell eine teure Angelegenheit.

Doch sind die Antikörper erst der Anfang von neuen Medikamenten. 2023 hat die Europäische Arzneimittelbehörde das zweite sogenannte Gepant zugelassen. Dahinter steckt eine weitere neue Klasse von Arzneien, kleine Moleküle, die ebenfalls das CGRP im Nervensystem binden. Anders als bei den Antikörpern handelt es sich bei den Gepanten aber um Tabletten, die bequem geschluckt werden können. Außerdem wirken sie nicht nur vorbeugend, sondern können auch akute Beschwerden lindern. Ab vier Migränetagen pro Monat sollen sie künftig zum Zug kommen, heißt es in der Leitlinie. Trotz Zulassung sind die beiden Präparate Ubrogepant und Rimegepant in Deutschland bisher allerdings noch nicht verfügbar.

Migränerisiken

Warum es überhaupt so wichtig ist, ständigen Migräneattacken vorzubeugen, wird erst klar, wenn man sich die Gefahr vor Augen führt, die davon ausgeht, wenn man das Leiden unbehandelt lässt. Menschen mit Migräne haben nicht nur einen besonders hohen Verlust an Lebensqualität, weil sie während jeder Attacke invalide sind, sondern sind auch einer weiteren Gefahr ausgesetzt. „Die allermeisten Menschen nehmen einfach nur frei verfügbare Schmerzmittel wie Ibuprofen und Aspirin gegen die Attacken“, sagt Diener. Diese Substanzen schädigen jedoch nicht nur die Nieren, den Magen und die Leber, wenn sie an mehr als vier aufeinanderfolgenden Tagen eingenommen werden. Je länger und häufiger die Attacken so behandelt werden, desto größer ist das Risiko von Kopfschmerzen, die durch einen sogenannten Medikamentenübergebrauch verursacht werden. Dieser MOH (medication overuse headache) ist hierzulande ein großes Problem. Schätzungen zufolge wird der Kopfschmerz bei einer halben Million Menschen durch Schmerzmittel angefacht. Ursache und Wirkung kehren sich um. Die Menschen leiden scheinbar unter chronischer Migräne, sind aber in Wahrheit Opfer ihres eigenen Medikamentenübergebrauchs. „Die Krankheit lässt sich oft nur sehr schwer über einen Medikamentenentzug in einer Suchtklinik therapieren“, so Diener.

Jede Attacke, die vorbeugend abgewendet werden kann, bedeutet weniger Leid und weniger Risiko. Das macht jene Forschung so wertvoll, die die Mechanismen hinter der Migräne ausleuchtet. Beispielsweise ist bekannt, dass die meisten Frauen ihre Attacken vor oder während der Menstruation erleiden. Diese Phase gilt als Risikozeit. Die Charité-Neurologin Raffaelli konnte nachweisen, dass Frauen mit Migräne während der Monatsblutung auffällig viel CGRP in ihrer Tränenflüssigkeit haben. Je stärker ihr Sexualhormonspiegel vor der Periode schwankte, desto höher kletterte der Wert des Entzündungsbotenstoffs.

CGRP könnte als Frühwarnsystem für Attacken taugen, hofft die Neurologin Claudia Sommer von der Neurologischen Klinik des Uniklinikums Würzburg. Sie hat für eine Studie einige Hundert Migränepatienten rekrutiert und prüft, ob der Gehalt an CGRP im Speichel, im Blut oder in der Tränenflüssigkeit für eine solche Vorhersage geeignet ist. Denn zum einen schildern viele, dass es bestimmte Auslöser für ihre Attacken gibt: eine ausgelassene Mahlzeit, starker Stress am Arbeitsplatz oder etwa ein Glas Rotwein. Wenn diese Trigger tatsächlich den CGRP-Wert in die Höhe treiben, wären sie gewarnt, erläutert Sommer. Die Leidtragenden seien aber keineswegs dem Geschehen ausgeliefert und zur Passivität verdammt. Bekannt ist, dass verschiedene Entspannungsverfahren und auch Bewegung die Zahl der Attacken sehr wirksam reduzieren. Eine gezielte Entspannungsübung könne bei einem CGRP-Peak die Attacke in letzter Minute noch abwenden, so die Hoffnung. „Wir wissen, dass Bewegung und Entspannung sehr wirksam gegen Migräne sind“, betont Sommer. „Es wird meiner Meinung nach viel zu langsam erforscht, warum das so ist und bei wem diese Methoden helfen könnten.“

Behandlung ohne Mittel

Unter Migränebetroffenen ist kaum bekannt, dass sie die Erkrankung selbst beeinflussen können. Dabei raten Kopfschmerzambulanzen unablässig zu 15 Minuten Entspannung am Tag und dreimal 30 Minuten Ausdauersport pro Woche. Dies seien unzähligen Studien zufolge lohnende Maßnahmen gegen Migräne. „Dieses Wissen ist nicht einmal unter den Hausärzten sehr verbreitet“, bedauert Diener. „Wir könnten eine so viel bessere Versorgung der Betroffenen haben.“ Die nicht medikamentösen Maßnahmen seien der Datenlage zufolge genauso wirksam wie die Medikamente zur Prophylaxe.

Dabei spielt regelmäßiger Sport eine zentrale Rolle. Auch Kraftsport werde mit drei Kopfschmerztagen weniger pro Monat belohnt, geht aus einer Studie hervor. „Mehr Bewegung kann schwierig für Patienten sein, die schwer betroffen oder berufstätig sind. Ich rate dann immer, den Weg zur Arbeit mit dem Fahrrad zurückzulegen. Und zumindest im Alltag schnell zu gehen“, erklärt Raffaelli.

Gänzlich neu unter den nicht medikamentösen Verfahren ist die Stimulation des Trigeminusnervs. Der Nerv führt vom Gehirn über das Gesicht zur Nasen- und Mundhöhle und ist an der Entstehung jeder Attacke beteiligt. Ein kleines Gerät, das auf die Stirn geklebt wird, regt dabei den Trigeminusnerv mit schwachen Strompulsen an. In den USA hat die zuständige Behörde das Produkt namens Cefaly schon 2017 zur Migränetherapie und -prophylaxe zugelassen. In Deutschland waren Fachleute bisher skeptisch.

Doch eine groß angelegte Studie mit 538 Migräne-Patienten, die 2022 in Scientific Reports erschien, brachte den Umschwung. Zwei Stunden Stimulation linderten oder beendeten eine Attacke häufiger als ein Placebo. Und die tägliche Anregung des Gesichtsnervs beugt offenbar auch einer Migräne vor. Schon in einer deutlich kleineren Studie hatte etwa die Hälfte von 67 Betroffenen profitiert. Sie litten zwei Tage im Monat weniger, wenn sie sich ein Vierteljahr lang jeden Tag für 20 Minuten mit dem Gerät behandelten.

Aus purer Neugier probierte Diener, selbst kein Migräne-Patient, das Verfahren aus. „Das hat einen interessanten Nebeneffekt: Man wird locker und entspannt“, erzählt er. Infolge der neuen Daten hat es die Trigeminusstimulation mittlerweile in die deutsche Leitlinie zur Prophylaxe und Behandlung der Migräne geschafft, an der Diener mitgewirkt hat. Die gesetzlichen Krankenkassen erstatten die Kosten für das Gerät aber nicht. Je nach Bezugsquelle kostet es einige Hundert Euro.

Umso bedeutsamer ist es zu wissen, dass sich auch kostenlose Entspannungsverfahren bei Migräne bewährt haben. Die bekanntesten beiden Methoden sind die Progressive Muskelentspannung und das Autogene Training. Bei beiden Verfahren werden Körperregionen mithilfe der Gedanken bewusst entspannt. „Das sind tolle mentale Techniken, die man zum Beispiel auch im Büro praktizieren kann“, findet Diener.

Doch auch diejenigen, denen all die gut gemeinten Ratschläge und neuen Therapien nicht helfen, dürfen am Ende hoffen. Denn Migräne ist kein Altersleiden. Sie brennt sich nicht ins Schmerzgedächtnis ein, wie es etwa bei Rückenproblemen häufig der Fall ist. Neurologen wissen nicht genau warum, aber ihre Erfahrung lehrt: Die allermeisten Betroffenen sind ihre Migräne ab dem 55. Lebensjahr ohne weiteres Zutun wieder los. Bei Frauen verschwindet sie meist, wenn die Wechseljahre kommen. Auch Theresa Kühn, die bereits in ihren Fünfzigern ist, müsste es also bald geschafft haben.