Herzenssache

Auch in Deutschland ist Bluthochdruck die Volkskrankheit Nummer 1, hierzulande ist jeder Dritte davon betroffen – häufig ohne es zu wissen, weil sich der hohe Druck meist nicht durch Beschwerden bemerkbar macht. Die Folgen eines unerkannt und unbehandelt bleibenden Bluthochdrucks aber treten deutlich zutage: Er ist maßgeblich verantwortlich für schwere Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die auf der Rangliste der häufigsten Todesursachen unverändert den ersten Platz belegen. Den Stellenwert schwerer Erkrankungen von Herz und Kreislauf spiegeln auch die Zahlen des jüngsten Deutschen Herzberichts wider, der alljährlichen Zusammenfassung der Herzgesundheit in Deutschland: Immer mehr Menschen sind hierzulande von Herzschwäche betroffen – dem Endstadium vieler unterschiedlicher Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Nach wie vor, hält der Herzbericht auch in diesem Jahr fest, werden die Potenziale für präventive Maßnahmen nicht konsequent genug ausgeschöpft. Hierzu gehört in vorderster Linie, dem hohen Blutdruck mit einer gesunden Lebensführung vorzubeugen. „Wer Übergewicht vermeidet, sich gesund ernährt und viel bewegt, hat gute Chancen, sein Leben lang von Bluthochdruck befreit zu bleiben“, betont Herzexperte Schunkert.

Bluthochdruck ist deshalb so gefährlich, weil er in aller Stille wirkt. Die Folgen seines ruinösen Werks zeigen sich zuerst an den Gefäßen. Dort schädigt der hohe Druck die zarte glatte Zellschicht, die wie eine Tapete die Gefäße von innen schützend auskleidet: Dieses Endothel bekommt winzige Risse, Blutfette und Entzündungszellen lagern sich ab. Die Ablagerungen, sogenannte Plaques, verengen das Gefäß immer mehr und behindern den Fluss des Blutes. Das Gefäß büßt seine natürliche Elastizität ein und verhärtet – es kommt zur „Arteriosklerose“, umgangssprachlich Arterienverkalkung genannt. Verschließt sich ein Gefäß ganz, stockt die Durchblutung, nachgelagerte Gewebe und Organe erhalten nicht mehr genug Sauerstoff und Nährstoffe. Sind Herzkranzgefäße von einem solchen Verschluss betroffen, kommt es zum Herzinfarkt, und Herzmuskelgewebe stirbt innerhalb kurzer Zeit ab.

Kurzatmigkeit und Brustschmerzen

Doch schon bevor sich ein Herzkranzgefäß komplett verschließt und einen lebensbedrohenden Infarkt verursacht, fordern die Plaques ihren Tribut: Deutlich verengte Gefäße und eine gedrosselte Blutversorgung lösen bei körperlicher Anstrengung Kurzatmigkeit und Brustschmerzen aus – die Zeichen der sogenannten koronaren Herzkrankheit. Nicht rechtzeitig erkannt und behandelt, wird die gestörte Durchblutung des Herzmuskels zum Auslöser von Herzinfarkt, Herzschwäche und Rhythmusstörungen.

Von Herzschwäche sind in Deutschland bis zu vier Millionen Menschen betroffen, jährlich sterben rund 40.000 daran. Die meisten Fälle von Herzschwäche – der Arzt spricht von Herzinsuffizienz – gehen auf das Konto des Duos „koronare Herzkrankheit und Bluthochdruck“. Das Herz verliert immer mehr an Kraft, die Blutversorgung wird stetig schlechter, am Ende stehen Kreislauf- und Organversagen. Trotz einiger neuer Medikamente, die die Lebenserwartung der Patienten deutlich positiv beeinflussen können, ist die Herzinsuffizienz bis heute nicht heilbar. Der Prävention kommt deshalb eine große Bedeutung zu. Der letzte Ausweg ist die Herztransplantation. 344 Herzen wurden laut Deutschem Herzbericht im Jahr 2019 verpflanzt – 26 mehr als im Vorjahr. Trotz dieses zaghaften Anstiegs bleibt zu bedenken: Spenderherzen sind nach wie vor rar, auf der Warteliste für ein neues Herz stehen in Deutschland derzeit mehr als 700 Menschen.

Noch vor wenigen Jahren starben sehr viele der Patienten, die auf ein Spenderherz warteten. Entschärft wurde die Situation durch die Weiterentwicklung von künstlichen Herzen, in der Fachsprache „Herzkammerunterstützungssysteme“ genannt. Zunächst als notfallmäßige Überbrückung für Schwerstkranke eingesetzt, sind die Systeme inzwischen technisch so ausgereift, dass damit Patienten langjährig bei vertretbarer Lebensqualität versorgt werden können. In Deutschland erhalten jährlich rund 1000 Patienten ein Herzunterstützungssystem (mehr dazu ab Seite 20).

Eine weitere Folge der unglückseligen Liaison von Bluthochdruck und koronarer Herzkrankheit sind Herzrhythmusstörungen, gleichsam Fehlzündungen des Motors Herz. Normalerweise schlägt das Herz regelmäßig 60- bis 90-mal in der Minute. Als Taktgeber fungieren spezialisierte Zellen, verborgen im Innern des Herzens. Oberster Taktgeber ist der Sinusknoten, ein etwa kirschkerngroßes Nest von Zellen im rechten Vorhof, die imstande sind, sich selbst elektrisch zu erregen. Die von den Schrittmacherzellen erzeugten elektrischen Impulse breiten sich über winzige Verteilerkanäle zunächst über die beiden Herzvorhöfe aus, dann erreichen sie Zehntelsekunden später eine zweite schrittmachende Ansammlung von Zellen, den Atrioventrikular-Knoten. Er leitet die Impulse an das sogenannte His-Bündel in der Scheidewand des Herzens weiter, von dort ziehen Faseräste zur Spitze und in die Wandung der Herzkammern. Dieses herzumspannende Erregungsleitungssystem sorgt dafür, dass sich alle Muskelzellen des Herzens in weniger als einer Sekunde präzise und koordiniert zusammenziehen und wieder entspannen: Das ist der natürliche Herzschlag, der Sinusrhythmus.

Wenn fehlerhafte elektrische Impulse Extraschläge veranlassen, dann gerät das Herz aus dem Takt – schlimmstenfalls bis hin zu Kammerflimmern mit mehr als 350 Schlägen pro Minute. Dieses elektrische Chaos hält der Herzmuskel nicht aus, das Herz bleibt stehen, es kommt zum „plötzlichen Herztod“, an dem in Deutschland pro Jahr rund 60.000 Menschen sterben. Oft liegt dem vermeintlich plötzlichen Tod allerdings eine andere Herzkrankheit zugrunde, zumeist eine unerkannt gebliebene koronare Herzkrankheit.

Eine weniger unmittelbar und dramatisch daherkommende, dafür aber umso häufigere Herzrhythmusstörung ist das Vorhofflimmern, eine Volkskrankheit mit hierzulande rund 1,8 Millionen Betroffenen. Die größte Gefahr, die von einer unkoordiniert schnellen Kontraktion der Vorhöfe des Herzens ausgeht, ist der Schlaganfall: Aufgrund des veränderten Blutstroms können sich Blutgerinnsel bilden, die ins Gehirn schwemmen und dort ein hirnversorgendes Gefäß verstopfen. Etwa jeder fünfte Schlaganfall geht auf Vorhofflimmern zurück. Anhaltendes Vorhofflimmern belastet zudem den gesamten Herzmuskel und kann das Herz langfristig schwer schwächen.

Auffällig ist, dass in Deutschland immer mehr Menschen an den unterschiedlichen Arten von Herzrhythmusstörungen leiden: Laut jüngstem Herzbericht stieg die Zahl derer, die zwischen 1995 und 2015 wegen einer Herzrhythmusstörung ins Krankenhaus aufgenommen werden mussten, um 98,6 Prozent. Für diesen Zuwachs wird die fortschreitende Alterung der Bevölkerung mitverantwortlich gemacht. Erfreulich ist: Trotz dieser immens hohen Fallzahlen sterben immer weniger Betroffene an Herzrhythmusstörungen. Das ist neuen Behandlungsmethoden zu verdanken.

Vorhofflimmern etwa lässt sich mit Medikamenten unterdrücken. Es kommt aber auch eine Reparatur tief im Herzinnern infrage, die Katheterablation. Dazu schiebt der Kardiologe einen Katheter, einen dünnen Schlauch, via Gefäßsystem bis ins Herz vor. Die Spitzen des Katheters können stark erhitzt oder extrem gekühlt werden. Auf diese Weise lassen sich Leitungsbahnen, die für das elektrische Störfeuer im Herzen verantwortlich sind, gezielt unterbrechen. Beim präzisen Auffinden der Verödungspunkte helfen spezielle Computerprogramme und dreidimensionale Mappingsysteme. Die Katheterablation zielt darauf, Vorhofflimmern dauerhaft zu beseitigen. Wie große Studien mittlerweile gezeigt haben, gelingt dies umso besser, je früher die Ablation erfolgt. „Hier zeichnet sich ein Paradigmenwechsel ab“, erklärte die Rhythmusexpertin Isabel Deisenhofer vom Deutschen Herzzentrum München jüngst auf einer Pressekonferenz anlässlich der „Herztage“ der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie. Es gehe darum, Vorhofflimmern so früh wie möglich zu beheben, betonte die Professorin. Neue Studien würden zudem darauf hindeuten, dass die Ablation der Medikation überlegen sei.

Zu den häufigsten Eingriffen, die am Herzen notwendig sind, gehört der Austausch von Herzklappen, die im Laufe des Lebens defekt geworden sind. Das Herz hat vier Klappen, zusammen mit dem Herzmuskel sind sie die wichtigsten Bauteile: Der Muskel pumpt das Blut in den Kreislauf, die Klappen weisen den Weg. Den zarten Herzklappen wird dabei viel abverlangt: Pro Minute öffnen und schließen sie sich etwa 100.000 Mal, dafür müssen sie uneingeschränkt beweglich sein. Sind sie altersbedingt degeneriert oder aufgrund entzündlicher Prozesse verengt (Stenose), lassen sie zu wenig Blut passieren. Der Herzmuskel muss dann mehr arbeiten, wird überstrapaziert und auf Dauer geschädigt. Gleiches geschieht, wenn die Klappen nicht mehr dicht schließen (Insuffizienz). Der häufigste Herzklappenfehler ist die Stenose der Aortenklappe – das Auslassventil der linken Herzkammer ist mechanisch am meisten belastet.

Früher gab es nur eine Chance, kranke Herzklappen zu behandeln: Der Chirurg sägte den Brustkorb auf, eine Maschine übernahm die Arbeit von Herz und Lunge, das Herz wurde vorübergehend still gelegt, damit die defekte Klappe gegen eine Ersatzklappe ausgetauscht werden konnte. Seit rund zehn Jahren gibt es eine Alternative zur Operation am offenen Herzen. Sie heißt Transkatheter-Aortenklappen-Implantation, kurz Tavi, ein sogenanntes Schlüssellochverfahren. Dafür ist keine Vollnarkose, keine Herz-Lungen-Maschine und kein Durchtrennen des Brustbeins notwendig. Stattdessen benutzt der Arzt einen Katheter, mit dem er die neue, sorgsam zusammengefaltete Klappe – ein Hightech-Ersatzventil – über die Blutgefäße im Bereich der Leiste zum Herzen bringt. Alain Cribier, ein französischer Kardiologe, wendete die Kathetermethode erstmals 2002 bei einem erwachsenen Patienten an. Seinerzeit als „unethisches Abenteuer“ kritisiert, ist die Tavi mittlerweile ein weithin verbreitetes Verfahren zur Behandlung defekter Aortenklappen.

Auch für die drei anderen Klappen des Herzens ist der Austausch mithilfe eines Katheters möglich. „Mit den weiteren Fortschritten in Technik und Methode“, prophezeit Holger Thiele, Direktor des Herzzentrums der Universität Leipzig, „wird es sehr wahrscheinlich, dass minimalinvasive kathetergestützte Verfahren zum Standard der Therapie von kranken Herzklappen werden.“

Herzteams sollten entscheiden

Doch auch das klassische chirurgische Vorgehen hat nach wie vor seine Berechtigung und ist für bestimmte Patienten besser geeignet. Die Wahl des Therapieverfahrens, das den besten Nutzen verspricht, muss stets individuell und interdisziplinär getroffen werden. Dafür sind „Herzteams“ zuständig, denen Herzchirurgen, Kardiologen, Narkoseärzte und Radiologen angehören. Sie sollten im Mittelpunkt des Herzklappenprogramms jeder Klinik stehen und gemeinsam mit dem Patienten über die bestmögliche Behandlung entscheiden.

Die Herz-Kreislauf-Medizin kann große Erfolge verbuchen: Ihre Fortschritte haben die Sterblichkeit von Herzkranken in Deutschland insgesamt deutlich sinken lassen und die Behandlungsmöglichkeiten verbessert. Dennoch sterben an Herz-Kreislauf-Erkrankungen nach wie vor weitaus mehr Menschen als an Krebserkrankungen, mahnt Kardiologe Stephan Baldus, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie. „Und es gibt keinen Anlass zu glauben, dass sich das in absehbarer Zeit ändern wird.“