Gesund und munter?

Diese einfache Vorsorgeuntersuchung gehört erst seit 2017 zum Standardangebot der Geburtsstationen. Sie befindet sich noch in der Testphase. „Wir empfehlen dringend, dass die Pulsoxymetrie Bestandteil der Vorsorge bleibt“, sagt Abdul-Khaliq. Nach Angaben des für die Bewilligung zuständigen Gremiums, des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), entdeckt der Lichtsensor bei 10.000 Babys drei schwere Herzfehler, die sonst nicht erkannt worden wären.

Rasante Entwicklungen

Seit etwa zehn Jahren ist die Situation für werdende Eltern komplizierter geworden als früher. Die Methoden zur Diagnostik während der Schwangerschaft haben sich rasant verbessert. Nicht nur die bildgebenden Verfahren, mit denen der Fötus direkt beobachtet werden kann, ermöglichen frühe Diagnosen. Auch die Gene eines Ungeborenen können schon Monate vor der Geburt untersucht werden. Weil die Blutkreisläufe von Mutter und Kind miteinander verbunden sind, können Experten die DNA des Kindes aus dem Blut der Mutter isolieren und analysieren. Streng genommen ist es nicht die DNA des Fötus selbst, sondern die aus der Plazenta, dem Mutterkuchen. Doch das genügt für die Suche nach möglichen Krankheiten, die auf Abweichungen in den Genen beruhen.

Die ersten Gentests für Schwangerenblut (Noninvasive Prenatal Testing, NIPT) kamen 2012 auf den Markt, damals waren sie noch sehr teuer. Doch seit Juli 2022 übernehmen die Krankenkassen die Kosten für einen Bluttest auf Trisomien. Im Erbgut von Kindern etwa mit Down-Syndrom (Trisomie 21) kommt das Chromosom 21 nicht zweimal, sondern häufiger vor – entsprechend finden Analytiker im Blut auch mehr Bruchstücke der betreffenden Gen-Abschnitte.

Auf Down-Syndrom zu testen war auch bisher schon möglich. Ein bewährtes Verfahren, das Ersttrimester-Screening, wertet Blutwerte und Ultraschalluntersuchungen aus. Diese Methode entdeckt 90 Prozent aller Trisomie-Schwangerschaften, aber bei jüngeren Frauen ist sie fehleranfällig. Bei den 20-Jährigen waren beispielsweise nur drei Prozent der Vorhersagen korrekt. Der Grund: Trisomien treten bei älteren Frauen häufiger auf – damit wird die Trefferquote im Allgemeinen besser. Wenn es aber wie bei jungen Frauen nur wenige Fälle gibt, ist die Fehlerquote der Untersuchung naturgemäß größer. In dieser Altersgruppe haben sich fast alle Tests, die ein Down-Syndrom anzeigen, bei einer Überprüfung durch eine Fruchtwasseruntersuchung oder eine Gewebeprobe der Plazenta als falsch erwiesen.

Der falsche Befund setzt nicht nur den werdenden Eltern unnötigerweise psychisch zu. Er birgt auch das Risiko einer Fehlgeburt, die durch eine Fruchtwasseruntersuchung im Schnitt bei 2 von 1000 Schwangerschaften ausgelöst wird. Bei einer Untersuchung in einem spezialisierten Zentrum ist die Gefahr allerdings geringer.

Beim neuen Bluttest ist die Trefferquote höher. In der Gruppe der 20-Jährigen erwies sich die Hälfte der Verdachtsdiagnosen bei der Überprüfung als korrekt, bei den 40-Jährigen waren es 93 Prozent. Viele Eltern entscheiden sich nach dem Befund für eine Abtreibung. Genaue Zahlen gibt es nicht. Nach Schätzungen der europäischen Statistikagentur EuroScat wurden in Deutschland zwischen 2011 und 2017 etwa 60 Prozent der betroffenen Föten abgetrieben. In Dänemark, wo der Bluttest schon länger kostenlos angeboten wird, entschieden sich 93 Prozent der Eltern für den Abbruch der Schwangerschaft.

Leben mit Down-Syndrom

Dabei hat der Bluttest ein Problem, das viele Tests dieser Art betrifft: Er zeigt nicht, wie stark die Anomalie des Erbguts das Leben des Menschen nach der Geburt einschränken wird. Kinder mit Trisomien sind unterschiedlich stark beeinträchtigt. Die beiden seltenen Formen Trisomie 13 und 18 führen oft zu schweren Symptomen wie Herzfehlern oder Fehlbildungen des Gehirns. Für Menschen mit Trisomie 21 sind die Aussichten deutlich besser. Die durchschnittliche Lebenserwartung ist inzwischen auf 60 Jahre gestiegen. Viele Menschen mit Down-Syndrom führen trotz ihrer Einschränkungen nach eigener Aussage ein erfülltes Leben.

Beispiele aus dem Alltag zeigen, dass ein Schwarz-Weiß-Denken in den Begriffen „gesund“ oder „krank“ nicht der Lebenserfahrung der Betroffenen entspricht. In Deutschland leben etwa 50.000 Menschen mit Down-Syndrom. Eine individuelle Frühförderung und sorgfältige medizinische Betreuung von Geburt an begünstigen die Entwicklung der Kinder. Zwar sind viele Betroffene aufgrund schwerer Behinderung zeitlebens auf dauerhafte Betreuung angewiesen. Aber es gibt auch andere Beispiele: Die deutsche Schauspielerin Luisa Wöllisch, die das Down-Syndrom hat, spielt Theater und ist im Kino zu sehen. „Mir geht es gut, und ich bin glücklich“, sagt Wöllisch. Und der Spanier Pablo Penida hat Psychologie studiert und arbeitet als Lehrer. Er war der erste Europäer mit Down-Syndrom, der einen Universitätsabschluss erlangte.

„Man sollte sich mehr darum kümmern, warum dieser Test so stark nachgefragt wird. Und warum in unserer Gesellschaft die Angst der Schwangeren so groß ist, ein Kind mit Behinderung zu bekommen“, sagt Vera Bläsing von der Eltern-Initiative BM 3×21 (die Abkürzung steht für das Autokennzeichen des Rhein-Erft-Kreises und das dreifache Chromosom 21). Sie ist Mutter eines Sohns mit Down-Syndrom und berät Schwangere nach einem auffälligen Befund. „Ich mache keiner Frau einen Vorwurf, die einen NIPT durchführen lässt. Er ist auf den ersten Blick eine tolle risikolose Methode, um Gewissheit zu bekommen, dass das Kind ,gesund‘ ist“, sagt sie.

Wenn der Test dann auf eine Trisomie hinweist, äußern fast alle Paare die gleichen Sorgen. „Sie haben Angst, dass ihnen Ressourcen fehlen wie Zeit, Geld oder Großeltern um die Ecke“, berichtet Bläsing. „Manche haben Angst, dass Familienangehörige oder Freunde sich abwenden oder dass ihre Beziehung an der Entscheidung zerbricht. Und manche finden, dass ein behindertes Kind nicht in ihr Leben passt.“

Offenbar hat der Ausbau der Beratungsangebote für Eltern mit der Entwicklung der Tests nicht Schritt gehalten. Kaum jemand sei über Unterstützungsmöglichkeiten informiert, und zudem werde der Mehraufwand für ein Kind mit Trisomie 21 oft überschätzt, berichtet Bläsing.

Der Markt bestimmt die Entwicklung

Der DNA-Test aus der Blutprobe der Schwangeren könnte noch viel mehr liefern als nur eine Information über Trisomie. Gen-Analytiker entwickeln immer bessere Methoden, um selbst geringe Mengen Erbgut auf Auffälligkeiten zu untersuchen. Sie können bereits feststellen, ob ein Stück DNA fehlt. Diese als Deletion bezeichnete Mutation führt ebenfalls zu Krankheiten. „Das sind dann in aller Regel sehr, sehr seltene Chromosomenveränderungen. Wir müssen uns die Frage stellen: Macht das überhaupt Sinn, nach einem Sandkorn im Sandkasten zu suchen?“, sagt Sigrid Graumann, Mitglied des Deutschen Ethikrats. Mit diesen Tests könnten die Anbieter sehr viel Geld verdienen. „Es ist im Grunde eine marktgetriebene Entwicklung, die wir hier beobachten“, sagt die Biologin und Ethikerin an der Fachhochschule Bochum.

Die Professorin steht mit diesem Vorwurf nicht allein. Die Auswahl der Tests, die werdenden Eltern angeboten werden, orientiert sich oft mehr am technisch Machbaren als am medizinisch Sinnvollen. Noch dazu sind die Versprechen der Anbieter oft besser als die Ergebnisse. Experten haben Dutzende Studien für die verschiedenen sogenannten Mikrodeletionssyndrome gesichtet: Nur bei 10 bis 20 Prozent der Fälle stellte sich das Testergebnis als korrekt heraus.

Doch vielleicht ändert sich das, wenn die Auswertungssoftware besser wird. Die Forscher bei Baylor Genetics haben aus über 6000 seltenen monogenen Erkrankungen 30 ausgewählt, die sie mit Bluttests auswerten. Das US-amerikanische Team gehört zu einem der besten Genlabore der Welt und arbeitet mit dem Texas Childrenʼs Hospital in Houston zusammen. Erste Ergebnisse waren vielversprechend, aber sie stammen aus einer speziell ausgewählten Testgruppe. Ob die neue Methode auch in der breiten Bevölkerung erfolgreich ist, bleibt abzuwarten.

Derweil drängen neue pränatale Gentests auf den Markt. Ein Test untersucht die mögliche Entwicklung von sogenannten Glasknochen, im Fachjargon Osteogenesis imperfecta (OI) genannt. Sie entstehen durch eine Veränderung im Erbgut: Sie reduziert die Bildung eines Knochenstärkungsmittels, das für die Bruchfestigkeit der Knochen wichtig ist. Etwa 4000 Menschen leben in Deutschland mit Glasknochen. Die Deutsche Gesellschaft für Osteogenesis imperfecta schreibt: „Man kann mit OI sehr gut leben und hat auch, anders als häufig angenommen, keine verminderte Lebenserwartung.“ Doch wie werden Eltern reagieren, wenn sie in einer frühen Phase der Schwangerschaft von diesem „Makel“ erfahren?

Riesiges Screening-Potenzial

Friederike Hörster hat einen hohen Anspruch an die Sinnhaftigkeit und Aussagekraft von Untersuchungen bei Babys kurz nach der Geburt. Sie arbeitet als Oberärztin im Neugeborenen-Screening am Universitätsklinikum Heidelberg, das eines der größeren Testzentren in Deutschland beherbergt. 150.000 Filterpapierkarten mit Blutstropfen, entnommen 36 bis 72 Stunden nach der Geburt, laufen hier jedes Jahr in aufwendiger Prozedur durch Maschinen, die Biomarker untersuchen und Gene analysieren. Das Neugeborenen-Screening ist eine Blutuntersuchung, die in Deutschland als eine Standardleistung der Krankenkassen angeboten wird und die fast alle Eltern in Anspruch nehmen.

„Die Kinder müssen einen Vorteil davon haben, dass die Diagnose früh gestellt wird, idealerweise bevor schwere Symptome auftreten“, erklärt Hörster. Zum nationalen Screening-Plan gehört beispielsweise die Hypothyreose, eine Unterfunktion der Schilddrüse. Ohne Behandlung führt diese Erkrankung zu einer schweren Störung der körperlichen und geistigen Entwicklung – besonders die Reifung des Gehirns ist beeinträchtigt. Früher wurde die Erkrankung erst festgestellt, wenn die Kinder Entwicklungsstörungen zeigten – dann lässt sich der Schaden aber nicht mehr rückgängig machen. Heute können die Eltern ihr Baby frühzeitig mit dem fehlenden Schilddrüsenhormon versorgen, und das Kind wächst normal heran. 34 Millionen Babys wurden in Deutschland seit der Einführung des Screenings Ende der 1960er-Jahre untersucht. Seit Oktober stehen 19 Erkrankungen auf der Screening-Liste. Bei mehr als 14.000 Kindern konnten die Eltern rechtzeitig über eine Erkrankung informiert werden. Etwa 90 Prozent der betroffenen Kinder entwickeln sich danach normal, berichten die Forscher.

Das Potenzial für das Neugeborenen-Screening erscheint riesig. Das Heidelberger Labor analysiert seit 2016 im Rahmen einer Pilotstudie 28 weitere Erkrankungen. „Nach ersten Erkenntnissen ist zum Beispiel ein Screening auf neonatalen Vitamin-B12-Mangel technisch möglich und erfolgreich“, sagt Ulrike Mütze, Verantwortliche für die Pilotstudie. Eine Aufnahme in das bundesweite Screening-Programm kann dann in einem nächsten Schritt beim G-BA beantragt und die Daten können geprüft werden. Weitere Erkrankungen werden nach Abschluss der Studie Ende 2023 evaluiert, so Mütze. In den USA gehören bereits 61 Erkrankungen zum Katalog des Neugeborenen-Screenings.

Doch Hörster wirbt für Geduld bei der Zulassung, denn die Tests müssen so einfach angelegt sein, dass sie bundesweit bei mehr als 700.000 Babys pro Jahr zuverlässig durchgeführt werden können. Und es muss sicher sein, dass die entdeckte Krankheit das weitere Leben der Kinder beeinflussen wird. Sonst therapieren die Ärzte Kinder, die wegen einer kleinen Stoffwechselvariante keine Krankheitssymptome aufweisen würden. Zudem müssen ausreichend Therapiemöglichkeiten und Strukturen zur Verfügung stehen, damit alle betroffenen Kinder behandelt werden können. Das ist bei seltenen Erkrankungen nicht selbstverständlich. So sind für die Behandlung der Spinalen Muskelatrophie spezielle Medikamente nötig, die nur an wenigen Kliniken mit entsprechender Ausstattung und Erfahrung gegeben werden können.

Nicht zuletzt muss die Fehlerquote gering sein. Wer Tests anbietet, trägt nicht nur für die korrekte Durchführung Verantwortung. „Wir wissen durch Studien, dass auch eine Verdachtsdiagnose, die sich später nicht bestätigt, die Beziehung zwischen Eltern und Kind verändern kann“, sagt Hörster.

Viele Eltern beäugen ihren Nachwuchs danach besonders kritisch, weil sie glauben, dass ihr Kind vielleicht doch anfällig für Krankheiten ist. Die Kindheit kann sich dadurch verändern. Studien zeigen beispielsweise, dass diese gesunden Kinder häufiger beim Arzt oder im Krankenhaus sind als ihre Altersgenossen.

Schon deshalb lehnen es die meisten Experten in Deutschland strikt ab, wenn bei Babys oder sogar bei ungeborenen Kindern das Risiko einer Erkrankung bestimmt werden soll, die erst im Erwachsenenalter auftritt. Die Analysemethoden werden immer besser, vor allem bei der Gendiagnostik. Bald wird es möglich sein, das vollständige Erbgut eines Kindes aus der Blutprobe der Schwangeren zu entschlüsseln. Dann könnte man Aussagen treffen, ob das werdende Kind ein erhöhtes Risiko beispielsweise für Brustkrebs, Diabetes oder Herzinfarkt besitzt. Doch es kann sein, dass dieser Mensch in seinem Leben nie daran erkrankt.

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In Großbritannien startet in diesem Jahr eine Studie, bei der das Erbgut von 200.000 Babys kurz nach der Geburt vollständig entschlüsselt werden soll. Welche Informationen an die Eltern weitergegeben werden, ist noch offen. Darüber wird derzeit öffentlich diskutiert. „Einige Eltern wollen alles über ihr Kind wissen, andere hingegen wollen das ganz sicher nicht“, berichtet David Bick, fachlicher Berater des Genom-Programms. Ziemlich einheitlich sei allerdings eine Reaktion der Eltern: Es nütze nichts, wenn man ihnen sage, dass ein Kind im Laufe seines Lebens „ziemlich wahrscheinlich“ an einer Krankheit leiden wird. „Sie wollen ein klares Ja oder Nein“, so Bick. Und ob Gentests diese Gewissheit geben können, ist fraglich.