Geboren, um zu leben

Krebs bei Kindern

Besonders eindrucksvoll sind die Fortschritte bei Kindern mit Krebs. Jedes Jahr entdecken Ärzte in Deutschland bei rund 2000 Kindern einen malignen Tumor. Meist handelt es sich um bösartige Veränderungen im Blut oder der Lymphe, seltener im Gehirn. „Die Diagnose ist für die Familien schrecklich. Eltern und Kinder brauchen unsere seelische Unterstützung“, sagt Angelika Eggert von der Berliner Charité. Doch die Kinderonkologin kann auch Mut machen, denn dank moderner Therapien können drei von vier Kindern heute die Krebserkrankung überwinden. Im Gegensatz zu den 1950er-Jahren, in denen etwa die Diagnose einer Akuten Lymphatischen Leukämie den sicheren Tod innerhalb weniger Jahre bedeutete.

In den letzten Jahren sind zu den Klassikern der Krebstherapie – Chemotherapie, Bestrahlung, Operation und Transplantation von Knochenmark – neue Behandlungen hinzugekommen. Sie basieren darauf, dass die Körperabwehr bei Gesunden in der Lage ist, Krebszellen zu erkennen und zu vernichten, während sich bei Krebskranken die Tumorzellen einer solchen Kontrolle entziehen. Neue Behandlungen können diese Flucht oder Tarnung aushebeln. Beispielsweise bekommen Kinder bei einem Rückfall nach einer Akuten Lymphatischen Leukämie oft keine Chemotherapie mehr, sondern Antikörper in Form einer Tablette.

Eine neue Krebs-Immuntherapie auf Basis von Gentechnik ging vor etwa zehn Jahren sogar direkt von der Kindermedizin aus, berichtet Eggert. Wie ein Lauffeuer sei damals die Nachricht zur sogenannten CAR-T-Zelltherapie um die Welt gegangen. Es habe alle elektrisiert, als es die ersten sensationellen Erfolge bei unheilbar krebskranken Kindern mit B-Zell-Leukämie zu vermelden gab.

Für die CAR-T-Zelltherapie werden bestimmte Immunzellen, die T-Zellen, dem Blut der kleinen Patienten entnommen (bild der wissenschaft Ausgabe 6/21, „Gentherapie gegen Krebs“). Sie werden im Labor in steriler Umgebung vermehrt und gentechnisch so verändert, dass sie an Krebszellen binden. Diese gegen den Tumor gerichteten Zellen geben Ärzte dann mit einer Infusion in die Blutbahn des Kindes. Die CAR-T-Zellen heften sich an die bösartigen Zellen, sodass die Körperabwehr des Kindes sie erkennen und attackieren kann. „20 Prozent der Kinder hilft diese neue Therapie sehr gut“, sagt Eggert. Allerdings, räumt sie ein, gäbe es auch solche, die nicht davon profitieren. „Wir versuchen noch herauszufinden, warum.“

Eggert schaut dafür ganz genau nach, wie der Krebs beschaffen ist. Onkologen haben gelernt, immer individueller vorzugehen. So bekommen manche Kinder mit Neuroblastom, einem aggressiven Hirntumor, Ceretinib als Tablette verabreicht – vorausgesetzt, dass in ihrem Erbgut eine Mutation im ALK-Gen zu finden ist. Auch Erwachsene mit Lungenkrebs und ALK-Mutation werden mit Ceretinib behandelt.

„Das ist die Zukunft“, sagt Eggert. „Wir durchleuchten den Krebs immer genauer und suchen nach Mutationen. Und das müssen wir während der Behandlung fortsetzen.“ Denn eine wichtige Erkenntnis lautet: Krebszellen verändern sich ständig, auch ihr Erbgut. Bekämpfen Ärzte sie mit Ceretinib, schrumpft der Tumor im besten Fall. Aber oft wachsen auch mehr und mehr Zellen heran, die gegen Ceretinib resistent sind.

Wenige klinische Studien

Forschende der Charité und anderer Kinderonkologie-Zentren prüfen das relativ neue Medikament derzeit in einer klinischen Studie an kranken Kindern. Was bei Erwachsenen keine Nachricht wert wäre, ist es bei Kindern sehr wohl. Denn Medikamente und neue Therapien werden bei ihnen selten in klinischen Studien untersucht. Aus ethischen Gründen und weil Krankheiten bei ihnen insgesamt selten sind, lassen sich nur schwer genügend junge Patienten für Studien gewinnen. Ihre Behandlung braucht zudem mehr Betreuung, was die Durchführung aufwendiger macht. „Und wenn in einer solchen Studie Nebenwirkungen auftreten würden, wäre der Imageschaden groß“, sagt Eggert.

Die Folge ist, dass viele Medikamente bei Kindern eingesetzt werden, ohne für sie zugelassen zu sein. Ärzte sprechen vom „off label use“. Über 80 Prozent der Arzneien werden Kindern laut Eggert „off label“ verordnet. Das geschieht umso häufiger, je jünger und schwerer erkrankt die Patienten sind.

Laut der EU-Kinderarzneimittelverordnung von 2007 sollten die Hersteller Kinder und Jugendliche zwar stärker in Studien einbeziehen und Wissenslücken schließen. Aber viel passiert ist seither nicht, bedauert Eggert. Wie Kinder bestimmte Medikamente vertragen, ist nach wie vor nicht gut untersucht. Kinderärzte müssen sich bei älteren Medikamenten auf ihre Erfahrung verlassen und sich bei neuen Arzneien häufig über Versuch und Irrtum herantasten. „Wir beginnen bei Krebsarzneien mit zwei Drittel der Dosis von Erwachsenen“, nennt Eggert eine Daumenregel.

Auch Gewicht und Alter können Anhaltspunkte für die Dosierung von Medikamenten sein. Bei einer Chemotherapie vertrügen Kinder zunächst eine höhere Dosis als Erwachsene, da ihre Organe jung und vital sind, hebt Eggert hervor. Grundsätzlich sei aber bei der Therapie von Kindern Vorsicht geboten. Das reifende Gehirn darf beispielsweise nicht bestrahlt werden, denn der Schaden für die geistige Entwicklung wäre verheerend. Und noch nicht ausgebildete Organe – Herz, Hirn oder die bei Mädchen bereits angelegten Eizellen – sind sehr anfällig für Langzeitschäden.

Nicht nur klinische Medikamentenstudien an Kindern sind Mangelware, auch Publikationen aus dem Bereich der Kindermedizin sind ein rares Gut, bedauert der Kinderchirurg und Ärztliche Direktor Jörg Fuchs vom Universitätsklinikum Tübingen. Viele Krankheiten und Fehlbildungen, die bei Kindern auftreten können, sind in Summe äußerst selten. Das erschwert die Forschung erheblich. Dazu kommt: Die Spezialisten sind über verschiedene Länder verstreut.

Fuchs operiert unter anderem Kinder, die von Geburt an keine vollständig ausgebildete Speiseröhre haben. „Das kommt 40 bis 50 Mal im Jahr in Deutschland vor“, sagt er. Er verbindet das obere und untere Ende der Speiseröhre in einem minimalinvasiven Eingriff. Doch bei jedem zehnten Kind ist die Distanz zwischen beiden Partien so groß, dass eine Überbrückung aus Gewebeersatz nötig ist. „Das ist komplexe und hochspezialisierte Chirurgie an Kindern, bei denen alle Organe und Strukturen winzig sind.“

Die Ergebnisse solch hochkomplizierter Operationen sind umso besser, je häufiger ein Zentrum Kinder mit einer entsprechenden Fehlbildung versorgt. Doch in Deutschland, beklagt Fuchs, würden viele Kinder in Erwachsenenabteilungen operiert. „Ihnen wird dann der Brustkorb geöffnet, um die Speiseröhre zu rekonstruieren, obwohl das längst mit Schlüssellochtechnik geht.“ Dadurch dauert es länger, bis sich die Kinder von der OP erholt haben.

Pädiater in den Kliniken kämpfen deshalb für die Behandlung von Kindern in spezialisierten Einrichtungen. Dann könnten OP-Techniken und Therapien auch leichter auf Wirksamkeit geprüft werden. Die Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie hat nun einen Vorstoß für mehr Zentralisierung unternommen. Im August 2021 benannte sie fünf Zentren für die Operation von Kindern, die ohne Gallenwege zur Welt gekommen sind. 40 Babys betrifft das hierzulande im Schnitt jedes Jahr. Bei zentraler Versorgung könne die Leber der Kinder viel öfter erhalten werden, argumentiert die Fachgesellschaft. In Großbritannien ist das bereits Realität: Dort dürfen nur ausgewählte Kliniken Neugeborenen ohne Gallenwege helfen.

Keine Kapazität

Doch die Kindermedizin hat weder in der Politik noch im Wettstreit der Fachgebiete einen leichten Stand. Sie lebt sogar wie kaum eine andere Disziplin von Spenden. „Zu Preußens Zeiten durfte der Pädiater beim Abendessen der Honorigen nicht dabei sein“, sagt Koletzko. „Die paar Kinder machen wir doch mit, hieß es aus den anderen Fachabteilungen. Kleine Patienten, kleine Räume und kleine Budgets – das setzt sich bis heute fort.“

Dabei sind viele Eingriffe an Kindern Notfälle. „Trampolin- und Skiunfälle, auch Fehlbildungen bei der Geburt und Blinddarmoperationen lassen sich nicht planen“, sagt Fuchs. Entsprechend viel Personal, Betten, Geräte und Medikamente müssen in den Kliniken immer in Bereitschaft sein. „Das wird bei der Vergütung nach dem Fallpauschalensystem ignoriert. Kinderkliniken arbeiten deshalb allgemein defizitär.“

Die kaufmännischen Leitungen der Krankenhäuser haben in den letzten Jahren den Rotstift angesetzt: Seit der Wiedervereinigung sind 19 Prozent der Kinderabteilungen geschlossen worden. Die Zahl der Betten für Kinder ging sogar um 41 Prozent zurück. Immer wieder müssten Kinder mit Krankentransportern stundenlang durch Deutschland gefahren werden, weil kein Platz für sie frei sei, bemängelt Koletzko.

Hinzu kommt: Seit dem 1. Januar 2020 sind die Kranken-, Alten-, und Kinderkrankenpflegeausbildungen zu einer generalistischen Pflegeausbildung zusammengefasst. Erst im dritten Ausbildungsjahr kann eine Spezialisierung auf Kinderpflege erfolgen. Burkhard Rodeck von der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin sieht das kritisch. „Gerade die aktuelle Pandemie zeigt, wie wichtig eine spezialisierte Pflege und die besondere Expertise für die Gesundheit ist – und das gilt auch für die Gesundheit von Kindern.“

Und der Bedarf an Expertise steigt: Die Zahl der behandelten Kinder nahm in den letzten Jahren um 15 Prozent zu. Die Gründe für den Andrang auf Kinderstationen sind vielfältig. Zum einen ist die Geburtenrate geringfügig gestiegen, zum anderen hat die Zahl möglicher Therapien zugenommen. Die sind zwar oft erfolgreich, doch bei jedem krebskranken Kind, das Eggert und andere Pädiater retten, erleben sie, wie ihre Patienten unter den späten Nebenwirkungen der Therapie leiden, etwa Herz- und Nierenproblemen. Ähnlich ist es bei Organtransplantationen: Die Kinder müssen zeitlebens Medikamente einnehmen, die das Immunsystem unterdrücken, damit das Organ möglichst nicht abgestoßen wird.

Das Aufgabenfeld der Kindermedizin verschiebt sich hin zur Langzeitnachsorge. Es ist eine Tendenz, die die gesamte Medizin heute prägt und bei den Kindern besonders sichtbar wird: Der Tod lässt sich oft abwenden, zum Glück der Kinder und ihrer Familien. Aber die Gesundheit der kleinen Patienten ist fortan fragil.

Insgesamt steht die Kindermedizin vor einer neuen Herausforderung: Viele Kinder sind chronisch krank, also lebenslänglich oder über einen längeren Zeitraum hinweg gesundheitlich beeinträchtigt. Laut dem Kinder- und Jugendreport 2019 der Krankenkasse DAK lebt jedes vierte Kind in Berlin mit der Diagnose einer chronischen Krankheit. Am häufigsten sind Neurodermitis, Asthma, Heuschnupfen und entzündliche Darmerkrankungen – allesamt Autoimmunerkrankungen.

Die seit 2019 währende Coronapandemie hat das Problem deutlich verschärft. Autoimmunerkrankungen bei Kindern sind seither häufiger geworden, etwa Diabetes vom Typ 1. Bei dieser Form der Zuckerkrankheit richtet sich die eigene Körperabwehr gegen die insulinproduzierenden Zellen. Im Januar 2022 fiel das dem Forscherteam um Clemens Kamrath von der Universität Gießen auf, nachdem es alle verfügbaren Meldedaten analysiert hatte.

In der Kindermedizin sorgt das Phänomen für Debatten: „Wir wissen nicht, warum das so ist“, sagt Martin Wabitsch, Kinderendokrinologe am neu gegründeten Deutschen Zentrum für Kinder- und Jugendgesundheit in Ulm. Die Autoren der Studie vermuten, dass weniger Infektionen infolge von Masken und Abstand während der Pandemie das Immunsystem anfälliger für Autoimmunleiden gemacht haben. Daneben wird die These diskutiert, dass das SARS-CoV-2-Virus insulinproduzierende Zellen geschädigt haben könnte.

Auch Übergewicht nahm während der Pandemie in allen Altersstufen zu – und zwar ausgeprägter als in vergangenen Jahren, so eine Studie von Medizinern um Wieland Kiess, Direktor der Universitätsklinik und Poliklinik für Kinder und Jugendliche in Leipzig. Besonders stark betroffen waren die ohnehin bereits übergewichtigen Kinder. Keine Sportangebote, viel Fernsehen und Snackfood in den Lockdowns sind laut Kiess wichtige Ursachen. Und Wabitsch sagt: „Wenn das Gewicht zunimmt, gibt es auch mehr Diabetes vom Typ 2.“

Fest steht außerdem: Wer schon als Kind unter Diabetes Typ 2 leidet, bekommt im Erwachsenenalter leichter Herz-Kreislauf-Probleme, auch Schlaganfälle. Die Kinder sind außerdem empfindlicher für Infektionen. Im Licht dieser Erkenntnisse ruft Koletzko zu vereinten Anstrengungen auf, um die Gesundheit der Jüngsten besser zu schützen.

Doch bisher verschreiben Kinderärzte selten Medikamente gegen Übergewicht, berichtet Wabitsch. „Wir haben eben keine Daten, was die Medikamente bei Kindern verändern, wenn sie diese Jahrzehnte oder ein Leben lang einnehmen.“ Er ist trotzdem davon überzeugt, dass diese Zurückhaltung falsch ist. „Das Problem ist ja nicht das Übergewicht an sich, sondern es geht um die Folgeschäden an Herz, Augen und Nerven. Wenn wir diese verhindern, indem wir früh Medikamente geben, ist viel gewonnen“, argumentiert er. Arzneien könnten einen Pfad zu multiplen chronischen Krankheiten blockieren, so seine Hoffnung. Es ist eine seiner Kernhypothesen, die er nun im Deutschen Zentrum für Kindergesundheit prüfen möchte.

Schere zwischen Arm und Reich

Doch Tabletten allein werden nicht reichen, warnt Koletzko: „Wir sehen, dass Kinder, die in schlechten sozioökonomischen Verhältnissen aufwachsen, signifikant häufiger von Übergewicht und Krankheit betroffen sind.“ Die Schere in der Vitalität zwischen Armen und Normalverdienenden habe sich in den letzten zehn Jahren in alarmierender Geschwindigkeit geöffnet. Kinder mit niedrigem Sozialstatus waren laut der Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland (KiGGS) an 11.992 Kindern im Jahr 2012 ungefähr drei Mal so häufig übergewichtig wie Kinder aus reichen Elternhäusern. Fünf Jahre später waren es unter 10.853 Kindern bereits 4,3 Mal so viele Kinder aus ärmeren Schichten verglichen mit der Oberschicht. „Das ist eine enorm große Zunahme der gesellschaftlichen Ungleichheit in puncto Gesundheit“, analysiert Koletzko und wird deutlich: „Das ist ethisch völlig inakzeptabel. Wir dürfen nicht so viele Kinder chancenlos zurücklassen.“

Es brauche dringend Maßnahmen, um die Lebensverhältnisse der Heranwachsenden zu verändern. Dazu gehört für den renommierten Kindermediziner neben vielem anderen ein qualitätsgesichertes Schulessen, wie es in Schweden längst gang und gäbe sei. „Der Nutzen ist enorm, weil die Kinder lernen, was gesunde Ernährung ist, auch wenn sie die von Zuhause nicht kennen.“ Und Koletzko betont: „Kindermedizin fängt nicht erst im Krankenhaus an.“