Die Stimmen im Kopf zum Schweigen bringen

Wahnähnliche Überzeugungen sind noch stärker verbreitet: Ein Beispiel ist die unbegründete Überzeugung, dass andere über einen lachen. Solche Wahrnehmungen gehen in die Richtung von Wahn, erreichen aber nicht dessen Intensität. Es geht dabei nicht um Verschwörungen oder die Furcht vor aggressiven Verfolgern. Und die Betroffenen sind nicht komplett von den Gedanken vereinnahmt oder denken ständig über ihre Wahrnehmungen nach. In diesem Fall gilt: Solange sie nicht darunter leiden, müssen sie nicht behandelt werden.

Der fließende Übergang von gesund zu krank erschwert die klare Diagnose von Schizophrenie. Die 2019 neu erschienene „S3-Leitlinie Schizophrenie“ der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde e. V. nennt acht Leitsymptome, aus denen die Diagnose abgeleitet wird.

Psychotisches Erleben ist beeinflussbar

Man weiß inzwischen, dass nicht nur biologische Faktoren, sondern auch Erlebnisse wie soziale Ausgrenzung oder Gewalt zu psychotischen Störungen führen oder diese beeinflussen können. Betroffene empfinden es oft als entlastend, wenn ihre Symptome als extreme Manifestation ihrer traumatischen Erfahrungen gesehen werden.

Für die Behandlung von psychotischen Störungen bedeutet die grundlegende Erkenntnis der Beeinflussbarkeit jedoch darüber hinaus, dass neben den Medikamenten der Einsatz von Psychotherapie eine erfolgversprechende Option ist. Neuartige Verhaltenstherapien setzen hier an: Die Patienten werden gestärkt, und sie lernen, mit den Wahnideen und Stimmen im Kopf umzugehen und sich ihnen nicht länger ausgeliefert zu fühlen.

Die Therapie setzt jedoch voraus, dass der Betroffene sich seiner Situation bewusst ist, darunter leidet und sie ändern will. Wer komplett von seiner Psychose vereinnahmt ist, kann durch eine Psychotherapie meist nicht erreicht werden. Dann bilden Medikamente eine Vorstufe der Behandlung.

Die Kombination von Antipsychotika-Behandlung und Psychotherapie ist laut Leitlinie zur Behandlung von Schizophrenie aber grundsätzlich anzustreben. Auf Basis einer neuen Wirksamkeitsstudie empfiehlt sie sogar, eine Psychotherapie (konkret: Kognitive Verhaltenstherapie) singulär anzubieten, wenn die Patienten, etwa wegen der Nebenwirkungen, eine Behandlung mit Antipsychotika ablehnen.

Die Psychotherapie wurde damit im Rahmen der Behandlung psychotischer Störungen stark aufgewertet. Die höchste Evidenz wird der Kognitiven Verhaltenstherapie zugeschrieben, abgeleitet davon sind die Avatar-Therapie und die Relating Therapy vielversprechende Ansätze.

Kognitive Verhaltenstherapie: Das Erlebte neu bewerten

Die Kognitive Verhaltenstherapie kann bei verschiedenen psychischen Problemen angewendet werden, auch bei psychotischen Wahnideen. Sie versucht vor allem zu verändern, wie jemand bestimmte Ereignisse in seinem Leben bewertet. Ein Patient nimmt beispielsweise wahr, dass ihn ein anderer Fahrgast im Bus anschaut. Er denkt: „Warum starrt der mich so an? Das ist doch nicht normal. Bestimmt hat er etwas gegen mich.“

Kommt ein Patient zu einer solchen Bewertung, kann der Therapeut mit ihm zusammen überlegen, was für oder gegen seine Bewertung spricht. Die klinische Psychologin Tania Lincoln erklärt: „Wir diskutieren dann, ob nicht auch andere Menschen häufig angeschaut werden und welche verschiedenen Gründe es dafür gibt.“ Zudem versucht der Therapeut gemeinsam mit dem Patienten zu verstehen, warum er zu solchen Bewertungen neigt. Hat er oft die Erfahrung gemacht, von anderen Menschen abgelehnt zu werden?

Auch bei Schizophrenie-Patienten mit akustischen Halluzinationen – kommentierenden oder befehlenden Stimmen – kann die Kognitive Verhaltenstherapie wirksam sein. „Die Betroffenen glauben oft, das sei die Stimme des Teufels, oder ihnen sei ein Implantat in den Kopf eingesetzt worden“, sagt Lincoln. Der Therapeut spielt nun mit dem Patienten hilfreichere Bewertungen der Stimmen durch. Wenn der Patient beispielsweise begreift, dass das Stimmenhören lediglich eine Folge von Stress ist, mildert das häufig den Leidensdruck.

Denn viele Betroffene empfinden nicht die Stimmen selbst als störend, sondern die Grübeleien darüber, woher die Stimmen kommen. „Weiß der Patient hingegen, dass auch andere Menschen unter Stress Stimmen hören können, die wieder verstummen, sobald der Stress nachlässt, dann ist es für ihn weniger belastend“, erklärt Lincoln. Die Kognitive Verhaltenstherapie zielt vor allem darauf ab, den Leidensdruck und den Stresslevel der Patienten zu minder. Die Stimmen können dadurch seltener oder leiser werden.

Tania Lincoln betont, dass sich die Kognitive Verhaltenstherapie für Schizophrenie-Patienten noch weiter verbessern lässt, wenn sie gezielt auf die akustischen Halluzinationen fokussiert. Zwei Methoden sind derzeit erfolgversprechend: die Avatar-Therapie und die Relating Therapy.

Die Avatar-Therapie: Der Stimme ein Gesicht geben

Tom Craig ,Psychiater am Kingʼs College in London, hat eine spezielle Variante der Kognitiven Verhaltenstherapie entwickelt. Ein Patient sitzt vor einem Bildschirm und muss sich harte Worte anhören, zum Beispiel: „Du bist ein Weichei und blöd.“ Auf einem Computermonitor sieht er ein schematisches Gesicht, aus dessen Mund die gemeinen Sätze dringen. Die Stimme klingt verzerrt und böse, sie versucht, mit abwertenden und aggressiven Kommentaren das Selbstbewusstsein des Patienten zu zerstören.

In einem anderen Raum sitzt Tom Craig und spricht per Headset mit dem Patienten. Er ermutigt ihn, den verbalen Attacken Paroli zu bieten. Die Stimme des Avatars – der virtuellen Person, die über den Computermonitor den Patienten angreift –, ist der Stimme nachempfunden, die der Patient in seinem Kopf hört. Er soll lernen, sich ihr zu widersetzen. Im Laufe der Sitzung lässt Tom Craig die aggressive Stimme netter und defensiver werden. Dadurch soll der Patient den Eindruck gewinnen, die Stimme in seinem Kopf positiv beeinflussen zu können.

Die Avatar-Therapie setzt gezielt an den Beziehungen zwischen den Betroffenen und ihren inneren Stimmen an. Dem liegt eine wichtige Beobachtung zugrunde: Schizophrene Patienten betrachten akustische Halluzinationen als etwas, das von Wesen kommt, die über eine persönliche Identität verfügen und mit denen sie sprechen können. Dabei nehmen sie die Stimmen oft als übermächtig und allwissend wahr – als Stimmen, denen sie Folge leisten müssen, weil sie sonst bestraft werden. Bei der Avatar-Therapie sollen Patienten lernen, den verbalen Attacken selbstsicherer zu begegnen.

Tom Craig und seine Kollegen vom Kingʼs College London haben die Wirksamkeit der Avatar-Therapie untersucht und die Ergebnisse ihrer Studie mit 150 Patienten 2018 im Fachmagazin Lancet Psychiatry veröffentlicht. Demnach verringerten sich die akustischen Halluzinationen schon im Zuge von sechs Sitzungen mit jeweils 50 Minuten. Nach zwölf Wochen mit der Avatar-Therapie waren sie in Häufigkeit und Schwere deutlich geringer als bei der Kontrollgruppe, die nur durch eine psychosoziale Beratung unterstützt worden war. Außerdem hatte sich die subjektive Pein durch die Stimmen reduziert, denn die Patienten nahmen sie nicht mehr als so allmächtig wahr.

Der Vergleich mit anderen Studien ergab insgesamt größere Effekte, als sie bei der sonst üblichen Kognitiven Verhaltenstherapie festzustellen waren.

Die Avatar-Therapie spricht den Patienten auf einer sehr emotionalen Ebene an. Weil seine innere Stimme imitiert wird und ein Gesicht bekommt, wirkt die Situation direkter und bedrohlicher, als wenn der Betroffene lediglich mit einem Arzt darüber sprechen würde.

Etwa 30 Prozent der Probanden hatten die Studienteilnahme deshalb abgebrochen. „Möglicherweise ist der Ansatz für einige Patienten etwas zu heftig“, sagt Lincoln. Allerdings gäbe es in konventionellen Therapiestudien ähnlich hohe Abbruchquoten. Doch denen, die die Therapie durchgehalten hatten, wäre es nach drei Monaten deutlich besser gegangen, und der Effekt hätte auch nach sechs Monaten noch angehalten.

Die Relating Therapy: Selbstsicher durch Beziehungstherapie

Schonender geht die „Relating Therapy“ (übersetzt etwa „Beziehungstherapie“) vor. Sie kommt ohne technische Tricks aus, aber auch bei ihr sollen die Patienten selbstsicherer mit der Stimme kommunizieren. „Die Patienten schildern, wie der Urheber der Stimme aussieht und wie er sich verhält“, sagt der Hamburger Psychologe Thomas Bock. Das kann zu einem Rollenspiel führen, in dem der Therapeut den Patienten fragt: „Was sagt die Stimme Ihnen? Was könnten Sie der Stimme antworten?“ Die innere Stimme soll als Person ernst genommen werden, betont Bock. „Der Patient tritt mit der Stimme in Dialog, widerspricht ihr auch und fühlt sich ihr somit nicht mehr ausgeliefert.“

Darüber hinaus nimmt die Beziehungstherapie reale Beziehungen des Patienten ins Visier. Denn wer sich gegenüber einer inneren Stimme ohnmächtig fühlt, hat dieses Problem häufig auch mit realen Personen in seinem Umfeld. In einer kleinen Pilotstudie von Forschern um den Psychologen Mark Hayward an der University of Sussex verringerte sich im Zuge einer Beziehungstherapie das Leiden der Patienten durch akustische Halluzinationen deutlich.

Die Studien sprechen also insgesamt eine deutliche Sprache: Sie belegen, dass viele Schizophrenie-Patienten von einer symptomorientierten Psychotherapie profitieren können.