Den Kampf gewinnen

„Damals konnte man aber gar nicht viel mehr für die Patienten tun, als ihre Organfunktionen per Monitor zu überwachen. Heute können wir ausgefallene Organe zeitweilig ersetzen, bis diese sich hoffentlich wieder erholt haben“, erklärt der Präsident der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin Uwe Janssens. Diese Leistung ist es auch, die aktuell während der Corona-Pandemie in der Öffentlichkeit im Gespräch ist.

Unter hoher Belastung fallen als erstes Organ meist die Nieren aus. Deshalb werden Intensivpatienten oft vorübergehend an die Blutwäsche angeschlossen. Über einen Zugang am Handgelenk wird das Blut aus ihrem Kreislauf in eine Säule gepumpt, den Dialysator. Darin gelangt es über eine Membran in Kontakt mit hochreinem Wasser, das mit Elektrolyten versetzt ist. Die Giftstoffe im Blut, etwa Harnsäure, wandern aus dem Blut in eine angrenzende Kammer mit Wasser.

Die Herz-Lungen-Maschine

Bei einem Teil der Patienten arbeitet zudem das Herz nicht ausreichend, sodass sie auf der Intensivstation über eine Herz-Lungen-Maschine zusätzlich mit frischem Sauerstoff versorgt werden müssen. Während Herzoperationen ist dies bereits seit Langem üblich, kann nun aber auch nach der OP erfolgen. Dabei wird die große Hauptschlagader vom Herzen getrennt. Das Blut wird aus dem Körper in einen Tank gepumpt, das „Reservoir“, und dort gesammelt. Eine Pumpe befördert es weiter in den sogenannten Oxygenator, der die Lunge imitiert. Er entzieht dem Blut Kohlendioxid und reichert es mit Sauerstoff an. Dieses „frische“ Blut gelangt dann wieder in das Gefäßsystem des Patienten.

2014 bekamen bereits 3000 Patienten diese Form des zeitweiligen Herz- und Lungenersatzes. Von Jahr zu Jahr werden es mehr. Einige haben einen Infarkt erlitten, der ihr Herz so in Mitleidenschaft gezogen hat, dass es ihren Körper nicht mehr ausreichend versorgen kann. Andere glitten nach einer OP ins Herzversagen, oder ihr Kreislauf setzte infolge einer Unterkühlung aus. Mit dem vorübergehenden Herz-Lungen-Ersatz bauen die Ärzte auf die Erfahrung, dass das Herz sich erholen kann – anders als das Gehirn. Das Herz ist ein Muskel, und somit viel regenerationsfähiger als Nervengewebe.

„Eine Herausforderung ist die Ernährung der Intensivpatienten“, sagt Janssens. Die meisten können nicht selbstständig Nahrung aufnehmen und müssen künstlich ernährt werden. Wenn nötig, erhalten sie flüssige Nahrung über eine Infusion direkt ins Blut, der bessere Weg führt jedoch über eine Magensonde und beteiligt Magen und Darm.

„Die kaffeebraune Flüssigkeit enthält alles, was ein Mensch zum Überleben braucht“, erklärt Intensivpflegeschwester Anja Buchholz vom Immanuel Klinikum Bernau Herzzentrum Brandenburg. Der Kalorienbedarf wird je nach Größe und Gewicht des Patienten berechnet. In der Lösung schwimmen neben Kohlenhydraten auch Eiweißstoffe, Fette, lösliche Ballaststoffe, Mineralien und Vitamine.

„Man muss am Anfang sehr vorsichtig mit der künstlichen Ernährung sein, damit der Verdauungstrakt sich darauf umstellen kann“, so Buchholz. „Wir geben ein wenig, machen eine Pause und prüfen, wie der Darm reagiert. Dann geben wir wieder ein wenig und so weiter.“ Im Grunde kann ein Mensch so jahrelang künstlich ernährt werden. Doch nur wenige Patienten liegen derart lange auf einer Intensivstation.

Permanente Fürsorge

Eines steht fest: Intensivmedizin wäre nicht möglich ohne Intensivpflege. „Ich kümmere mich rund um die Uhr um zwei oder drei Patienten“, berichtet Buchholz. „Weil die Patienten in einem fragilen Zustand sind, kann sich in jedem Moment etwas ändern. Ich behalte also ständig ihren Blutdruck im Blick, die Nieren, die Lunge, das Herz, die Körpertemperatur. Ich schaue, wie der Patient insgesamt wirkt.“ Nur diese permanente Fürsorge bringt den Menschen zurück ins Leben.

Das wird an alltäglichen Ereignissen klar, etwa wenn die Körpertemperatur eines Patienten abfällt. Sie wird permanent über einen Sensor am Blasenkatheter gemessen. Unterkühlt der Patient nur ein wenig, bremst das die Wundheilung, und das Herz fängt an zu holpern. Die Situation kann in ein lebensbedrohliches Herzkreislaufversagen münden.

„Ich decke den Patienten dann sofort mit einer zusätzlichen Decke zu, oder wir schalten eine Wärmeauflage ein, die im Intensivbett integriert ist“, erklärt Buchholz. „Wenn das nicht ausreicht, können wir vorgewärmte Sondennahrung oder Infusionen geben. Zugleich gehen wir der Frage nach, wieso die Temperatur abgefallen ist. Vielleicht dauerte eine OP länger als geplant, und im OP-Raum war es kühl. Bei einem unterkühlten Patienten müssen wir allerdings auch vermeiden, dass er aus der Narkose erwacht.“

Die Ärzte betäuben ihn also weiter, weil es im Wachzustand sonst zum „Schütteln des ganzen Körpers“ kommt, dem Shivering. Das autonome Nervensystem versucht dann durch Bewegung die Körpertemperatur anzuheben, ähnlich dem Schüttelfrost. Das verursacht jedoch Stress und belastet den ohnehin geschwächten Organismus zusätzlich.

Da Intensivpatienten in Lebensgefahr schweben, werden ihre Organe, der Kreislauf und die Körpertemperatur permanent überwacht. So können die Intensivpflegekräfte sofort und überall auf ihrem portablen Gerät, dem „Pager“, erkennen, wenn sich der Zustand der Patienten in ihrer Obhut abrupt verschlechtert und sofort handeln. „Ich sage immer: ,Sie können sich entspannen, ich sehe und höre den Alarm immer, egal, wo ich bin, und passe auf, das Ihnen nichts passiert.“, erklärt Buchholz. Doch nicht jedes Geräusch ist ein Alarmsignal. Mancher Ton signalisiert lediglich, dass etwa Medikamente im Perfusor nachgefüllt werden müssen.

Mit der ganzen Kraft des Patienten

Obwohl Intensivpflege und Intensivmedizin moderne menschliche Höchstleistungen darstellen, ist der Weg zurück ins Leben nur mit der ganzen Kraft des Patienten möglich. „Das unterschätzen viele“, betont Janssens. „Wenn der Patient sich langsam regeneriert, geht es erst einmal darum, dass er sich im Bett aufsetzen kann. Tage später versuchen wir, ihn auf die Beine zu stellen. Er fängt ganz von vorne an. Die Erholung dauert Monate.“

Auch bei der Wahrnehmung und in der Psyche hinterlässt die kritische Phase Spuren. Mediziner sprechen vom „Post Intensive Care Syndrom“. 80 Prozent aller Intensivkranken sind davon betroffen. Denn wer mehrere Tage intubiert auf einer Intensivstation liegt, baut in rasantem Tempo Muskelmasse ab, weil der Körper in jenem kritischen Zustand massiv auf diese Energiereserve – und nicht auf das Fettgewebe – zugreift. Deshalb ist es völlig normal, was viele als tiefen Schock erleben: Sie kommen nach Tagen zu sich – und können nichts mehr. Ihre Kraft reicht nicht einmal, um ein paar Schritte zu tun. An so etwas wie Kopfrechnen ist nicht einmal zu denken.

Neben der Meisterleistung der Pflegekräfte und Ärzte braucht es deshalb einen enormen Kraftakt des Patienten: Er bekommt Physiotherapie – wenn er sich noch nicht regen kann, werden seine Glieder passiv bewegt. Doch dann muss er sich mit eisernem Willen zurück ins Leben kämpfen. „Das sind für uns die Wunder, die möglich sind: Wenn ein zuvor gesunder junger Mensch etwa nach einem Sturz aus dem dritten Stock nach unzähligen Operationen Monate später wieder auf beiden Beinen aus dem Krankenhaus läuft“, sagt Hermanns.

Und dennoch darf man eines nicht verhehlen: Auf Intensivstationen wird auch gestorben. 11,8 Prozent aller Todesfälle ereigneten sich 2015 dort. Gerade Schockzustände wie der septische oder der kardiogene Schock – ein abrupter Einbruch der Herzleistung, in deren Folge „mehrere Organe rasant und in einer Kettenreaktion ins Bodenlose fallen, bleiben für uns eine immense Herausforderung“, sagt Janssens.

Künstliche Intelligenz assistiert

Er ist überzeugt: In Zukunft wird die künstliche Intelligenz den Intensivstationen helfen, kritische Zustände noch schneller zu erfassen. Und sie wird eine erste Information geben, was bei einer bestimmten Konstellation in vergleichbaren Fällen geholfen hat. „Es laufen schon heute in jeder Minute Hunderte Daten je Patient zusammen – vom Blutdruck bis zu den Blutwerten. Sie alle im Blick zu haben und die richtigen Schlüsse zu ziehen, dabei kann Künstliche Intelligenz künftig helfen. Und davon sind wir nicht mehr weit entfernt“, meint Janssens. Dafür müssen Tausende Verläufe samt Daten von Intensivpatienten gesammelt und mit dem aktuellen Datenprofil eines Patienten abgeglichen werden. Hat Patient X in derselben Situation eine Beatmung heholfen, so könnte dies auch bei Patient Y im fast identischen Zustand ratsam sein.

An einer Software namens „KI-Arzt“ für Sepsis-Patienten arbeitet beispielsweise ein Team um den Londoner Mediziner Matthieu Komorowski vom Imperial College in London. Er trainierte das Programm mit Daten von mehr als 17.000 intensivmedizinischen Behandlungen aus fünf Lehrkrankenhäusern. Die Schwierigkeit bei der Behandlung der Sepsis liegt darin zu entscheiden, welches Medikament je nach Verlauf helfen kann. Komorowski definierte jene Therapie als ideal, bei der die wenigsten starben. Danach glich er die Empfehlung des KI-Arztes mit den realen Entscheidungen von 128 Intensivstationen in den USA an Sepsis-Patienten ab. Er fand, dass diese am ehesten überlebten, wenn der Arzt möglichst ähnlich entschied wie der KI-Arzt. Die Erfinder sehen das als Legitimation, dass ihre Software auf Intensivstationen zu Rate gezogen werden kann. „Aber Medizin ist komplex und nicht eindeutig wie Mathematik“, betont Janssens. „Entscheiden muss deshalb am Ende immer der Mensch“, betont er und erteilt damit einer Robotermedizin mit menschenleeren Krankenhäusern die Absage.

Als weiteren Trend rechnen Intensivmediziner künftig mit einer Überwachung des Gehirns. Es ist die letzte Bastion, die sich derzeit der fortlaufenden Kontrolle entzieht. Oft ist es der Zustand des Gehirns, der über die Rückkehr eines Menschen ins Leben entscheidet. Nach einer Reanimation kommt es darauf an, wie sehr es in Mitleidenschaft gezogen wurde, während es vom Blut und damit vom lebensnotwendigen Sauerstoff abgeschnitten war. Binnen Minuten sterben Nervenzellen millionenfach ab. Sie können sich nicht regenerieren. Wenn sich das Gehirn genauer überwachen ließe, könnten Intensivmediziner dem Verlust geistiger und körperlicher Fähigkeiten eher entgegenwirken. „Die Forschung geht dahin, aus den Daten Prognosen abzuleiten, ob dieser oder jener Patient wieder aus dem Koma erwachen wird oder mit welchen Folgeschäden zu rechnen ist“, erklärt Andreas Meisel, Neurologe und Oberarzt der neurologischen Intensivstation der Berliner Charité.

Delir nach längeren Operationen

Die Überwachung des Gehirns auf Intensivstationen ist auch aus einem anderen Grund ein drängendes Ziel: Rund 80 Prozent der Intensivpatienten entwickeln ein sogenanntes Delir – eine Form der Bewusstseinseintrübung, die vor allem nach längeren OPs auftritt. Der Betroffene weiß nicht mehr, wo er sich befindet, wähnt sich vielleicht im Krieg oder in einem Fahrstuhl. Manche randalieren oder wollen flüchten. Das birgt nicht nur eine Verletzungsgefahr. Wer ein Delir hat, wird später häufiger pflegebedürftig. „Das Delir lässt eine schlechtere Erholung erwarten“, so Janssens.

Um den Zustand der Verwirrtheit zu vermeiden, erfassen Forscher um Anästhesiologin Claudia Spies von der Charité und vom University Medical Center Utrecht deshalb die Hirnströme von Patienten über Elektroden auf der Kopfhaut. Die Betäubungsmittel für die OP sorgen dafür, dass im Kopf Hirnareale voneinander getrennt werden. Dieser Zustand hat sein Abbild im Elektroenzephalogramm (EEG), also im Muster der abgeleiteten Hirnströme: „Die sogenannte Alpha-Bande, eine elektrische Erregungswelle von acht bis zwölf Hertz, wandert mit Einsetzen der Narkose vom Hinterkopf zur Stirn. Beim Erwachen muss die Bande wieder zurück nach hinten wandern“, erklärt Spies.

Diese Regeneration geschieht aber nicht immer reibungslos. Zurzeit untersuchen die niederländischen und deutschen Mediziner, ob jedes Delir eindeutig dieser EEG-Signatur entspricht. Sollte sich das bewahrheiten, könnten gefährdete Patienten künftig mittels Elektroden auf dem Kopf überwacht werden.

Katalysatoren des Delirs sind das grelle Licht tagaus, tagein, die vielen Geräusche und die ständig unterbrochene Nachtruhe auf den Intensivstationen, vermuten Experten. Die Narkose setzt indes wohl den initialen Auslöser. Inzwischen arbeiten Firmen daran, Intensivstationen geräuscharmer zu machen, mit schonender Beleuchtung und beruhigender Kulisse – etwa Monitoren an der Zimmerdecke, die den Tag- und den Nachthimmel zeigen.

Eines der probatesten Mittel gegen das Delir mag indes erstaunen: Die Angehörigen können dem Patienten Orientierung geben und ihn so aus dem Zustand der Verwirrung holen. Sie können mit vertrauter Stimme erklären: „Aber du bist doch hier im Krankenhaus. Du bist operiert worden.“ Sie können Fotos der Enkel mitbringen oder Musik der geliebten Oper abspielen, um den Patienten wieder in seinem Leben zu verankern.

Eine wichtige Erkenntnis: Die Angehörigen sind immanent wichtig für die Pflege und den Weg zurück ins Leben. Die Bettlägerigen erholen sich besser und schneller, je mehr Zuwendung ihnen zuteil wird. In Kenntnis dieser Zusammenhänge sind Intensivstationen schon lange keine abgeriegelten Abteilungen mehr, die Besuchern Zutritt verwähren. Im Gegenteil: Das Personal unterstützt heutzutage Besuche der Angehörigen, die Corona-Pandemie hat hier nur vorübergehend einen Riegel vorgeschoben.

Buchholz betont: „Es gehört zum Schönen in meinem Beruf, wenn ich sehe, dass es aufwärts geht, wenn die Ehefrau ans Bett durfte und ich spüre: Das tut dem Patienten gut.“