Behandlung im Blindflug

Kompliziertes Studiendesign

Nicht nur Arzneimitteltests, sondern auch andere medizinische Studien wurden lange fast ausschließlich und werden auch heute noch oft hauptsächlich an Männern durchgeführt. Neben der Contergan-Affäre hat das noch zwei weitere Gründe.

Erstens wird oft argumentiert, Frauenkörper mit ihrem Zyklus und den schwankenden Hormonen seien zu kompliziert. Es sei zu aufwendig, potenzielle Auswirkungen des Zyklus auf das, was die jeweilige Studie messen will, zu analysieren oder herauszurechnen. Allerdings hat ein großer Teil aller Frauen eben auch im realen Leben einen Zyklus, der viele Prozesse im Körper beeinflusst.

Zweitens zeigen Männer tendenziell mehr Bereitschaft, an medizinischen Studien teilzunehmen. Diese Erfahrung hat auch Bettina Pfleiderer gemacht, Professorin und Leiterin der Arbeitsgruppe Cognition and Gender am Universitätsklinikum Münster. „Aber wenn man erklärt, warum die Studie wichtig ist und wie die Teilnehmenden davon profitieren, dann ändert sich das“, sagt Pfleiderer. „Für eine unserer aktuellen Studien haben sich sogar viel mehr Frauen als Männer gemeldet, da müssen wir jetzt bewusst noch Männer rekrutieren.“

In den letzten Jahrzehnten hat sich schon einiges getan. „Es gibt heute in der Forschung und auch in der Pharmaindustrie ein Bewusstsein dafür, dass Geschlechterunterschiede existieren und man sie berücksichtigen muss“, sagt Pfleiderer. Institutionen wie das EU-Parlament, die Europäische Arzneimittelbehörde EMA oder die FDA haben Richtlinien veröffentlicht, wonach bei medizinischen Studien der Faktor Geschlecht berücksichtigt werden soll. Trotzdem ist es noch immer nicht selbstverständlich, dass für medizinische Studien sowohl Männer als auch Frauen rekrutiert werden, geschweige denn, dass Frauen gemäß ihrem Anteil an den von der jeweiligen Krankheit Betroffenen vertreten sind.

Es ist jedoch noch nicht damit getan, weibliche Teilnehmerinnen zu haben: Um eventuelle Geschlechterunterschiede zu bemerken, müssen die Forschenden ihre Ergebnisse auch nach Geschlecht getrennt auswerten. Ende 2022 etwa zeigte eine aufsehenerregende Studie, dass der Wirkstoff Lecanemab das Fortschreiten von Alzheimer um 27 Prozent verlangsamt. Bei Frauen, die zwei Drittel aller von Alzheimer Betroffenen ausmachen, beträgt der Effekt allerdings nur 12 Prozent. Der höhere Durchschnittswert kommt dadurch zustande, dass der Effekt bei Männern bei 43 Prozent liegt. In der Berichterstattung ging diese Einschränkung unter. Das Forschungsteam hatte die Daten zwar nach Geschlecht ausgewertet, die Ergebnisse dazu aber nicht in die eigentliche Veröffentlichung aufgenommen. Die entscheidenden Details stehen nur im ergänzenden Anhang.

Wie oft die Frage nach Geschlechterunterschieden gar nicht erst gestellt wird, hat eine 2023 veröffentlichte Analyse von 240 Studien zur Wirksamkeit von COVID-19-Impfstoffen gezeigt: Nur bei knapp neun Prozent waren die Ergebnisse geschlechtergetrennt ausgewertet worden (siehe Grafik). Mehr als ein Viertel der Studien erwähnte nicht einmal das Geschlecht der Teilnehmenden. Bettina Pfleiderer resümiert: „Sobald es schnell gehen muss, wie bei COVID-19, fällt das Thema Geschlecht wieder hinten runter.“

Das Geschlecht der Zellen

Die Unterrepräsentation des weiblichen Geschlechts beginnt nicht erst bei Studien am Menschen. „Schon einzelne Zellen haben ein Geschlecht, und viele Zellen besitzen Rezeptoren für Sexualhormone“, erklärt Pfleiderer. Aber selbst die Forschung in der Petrischale verwendet in der Regel vor allem männliche Zellen.

Auch bei Tierstudien wird der Faktor Geschlecht häufig zu wenig berücksichtigt. Mal wird eine Studie nur an männlichen Mäusen oder Ratten durchgeführt (weil die keinen Hormonzyklus haben), mal nur an weiblichen (weil die leichter zu halten sind). Dabei sind Unterschiede zwischen männlichen und weiblichen Tieren unter anderem beim Schmerzempfinden und bei der Krebsentstehung belegt. Noch im Jahr 2016 fand sich, wie eine Analyse in der Fachzeitschrift The Lancet gezeigt hat, in 69 Prozent aller biomedizinischen Studien nicht einmal eine Angabe zum Geschlecht der untersuchten Zellen oder Tiere.

Geschlechtersensibel forschen

Wie also würde es besser gehen? Geschlechtersensible Forschung heiße nicht, dass man in jeder Studie ein Geschlechterverhältnis von 50:50 benötige, so Pfleiderer. Viel sinnvoller sei es, das Verhältnis der Häufigkeit der untersuchten Erkrankung in der realen Welt anzupassen. Wichtig sei außerdem, sowohl bei der Auswahl der Teilnehmenden als auch bei der Auswertung der Ergebnisse neben dem Geschlecht auch Faktoren wie Alter und Ethnie zu berücksichtigen. Denn diese Faktoren können ebenfalls einen Einfluss etwa auf die Wirkung eines Medikaments haben. Weil Sexualhormone so viele Prozesse im Körper beeinflussen, müsse auch auf Unterschiede zwischen Frauen vor und nach der Menopause sowie auf Besonderheiten bei jenen, die hormonell verhüten, geachtet werden. „Es geht nicht um ein Schwarz-Weiß-Denken“, sagt Pfleiderer, „sondern darum, je nach Profil der Erkrankung maßgeschneidert zu schauen, welche Faktoren relevant sind.“

Auch Kinder, alte Menschen und Schwangere müssten viel mehr in medizinische Studien einbezogen werden als heute üblich, sagen manche Fachleute – denn im realen Leben werden eben auch sie krank und benötigen Medikamente. Heute stehen etwa Frauen mit chronischen Erkrankungen in der Schwangerschaft oft vor großen Problemen, weil es keine Erkenntnisse dazu gibt, ob ihre Medikamente für Schwangere sicher sind oder auf welche Präparate sie ausweichen können. Sie werden notgedrungen zu ihren eigenen Versuchskaninchen. Regeln, mit denen die FDA vor knapp 50 Jahren Föten schützen wollte, gefährden diese in der Praxis.

Die US-amerikanische National Academy of Medicine empfahl bereits 1994, Schwangeren die Teilnahme an medizinischen Studien zu ermöglichen: Sie sollten „als kompetente Erwachsene behandelt werden, die fähig sind, ihre eigenen Entscheidungen über die Teilnahme zu treffen.“

Die Two-Step-Methode

Wenn nun etwa Studien zeigen, dass Frauen an einer bestimmten Krebsart häufiger sterben als Männer, kann das an vielen Aspekten des Frauseins liegen. Fördert Östrogen das Wachstum der Krebszellen? Oder tun das Chemikalien, mit denen vor allem Menschen in frauendominierten Berufen in Berührung kommen, etwa im Nagelstudio oder als Reinigungskraft? Oder werden Erkrankungen bei Frauen zu spät diagnostiziert, weil ihre Schmerzen nicht ernst genommen werden? (Mehr dazu im nächsten Teil der Serie in Heft 4/2024.)

„Unter dem Begriff ‚Geschlecht‘ werden viele verschiedene Dinge zusammengefasst“, sagt Laura Wortmann, wissenschaftliche Mitarbeiterin im Bereich Geschlechtersensible Medizin an der Medizinischen Fakultät der Universität Bielefeld. „Die Kategorie Geschlecht steht häufig stellvertretend für andere Einflussfaktoren, die wir gar nicht auf dem Schirm haben.“ Deshalb finden viele Fachleute die heute übliche Art, in Fragebögen für medizinische Studien das Geschlecht abzufragen – nämlich je ein Kästchen für „männlich“ und „weiblich“ – nicht ideal.

Sinnvoller, so Wortmann, seien inklusive Ansätze wie die sogenannte Two-Step-Methode. Dabei werden das biologische Geschlecht (engl. sex) und das soziale (engl. gender) getrennt voneinander abgefragt, mit jeweils mehreren Antwortmöglichkeiten. Das ermöglicht erstens inter- und transgeschlechtlichen Menschen, ihr Geschlecht korrekt anzugeben – also Menschen, die biologisch nicht eindeutig männlich oder weiblich sind, weil sie etwa einen XXY-Chromosomensatz haben oder keinen Testosteronrezeptor besitzen, sowie Personen, die sich nicht ihrem bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht zugehörig fühlen. Und zweitens führt die Two-Step-Methode auch zu mehr Erkenntnisgewinn, weil die Auswirkungen von sex und gender weniger vermengt werden.

Weiß ein Forschungsteam, was hinter dem Geschlechterunterschied bei einer bestimmten Krankheit steckt, kann es gezielter nach Wegen suchen, sie – unabhängig vom Geschlecht der Betroffenen – zu verhindern oder zu behandeln. Wenn etwa eine häufig in Reinigungsmitteln verwendete Chemikalie das Krebswachstum fördert, profitieren auch Männer davon, sie zu meiden.

Verbindliche Vorschriften

In den 30 Jahren, seit die FDA ihre Richtlinie geändert hat, habe sich einiges verbessert, sagt Bettina Pfleiderer. Dass heute etwa Institutionen wie die EMA und Fachzeitschriften wie Nature, Cell oder The Lancet Forschende dazu auffordern, in ihren Einreichungen auf das Thema Geschlecht einzugehen, sei ein Fortschritt.

Aber das sei noch nicht ausreichend. Den für Pfleiderer bisher wichtigsten Meilenstein haben die National Institutes of Health (NIH), eine Behörde des US-amerikanischen Gesundheitsministeriums und der weltweit wichtigste Forschungsförderer in der Medizin, im Jahr 2016 gesetzt: Forschende, die eine NIH-Förderung beantragen, müssen seither erläutern, wie sie den Faktor Geschlecht in ihrem Projekt berücksichtigen werden, oder warum das im konkreten Fall nicht nötig ist. „Die NIH haben als Erste nicht nur gesagt, ‚es ist nett, wenn ihr das macht’, sondern: ‚wenn ihr Geld von uns wollt, müsst ihr es machen’“, sagt Pfleiderer. „Es gibt unfassbar viele Positionspapiere und Empfehlungen, aber die werden nicht umgesetzt. Wir müssen weg von den Absichtserklärungen, es braucht Verbindlichkeit.“