MAGERSUCHT: DAS UNHEILVOLLE ERBE

Das Drama begann, als Susanne Hermann vor elf Jahren Stress mit ihrem Freund bekam. Sie, damals 20 Jahre alt und normalgewichtig, aß eine Woche lang einfach nichts. Und auch die folgenden sechs turbulenten Jahre schnürte es ihr den Magen regelrecht zu, wenn sie Probleme hatte: etwa als sie ein Rückenleiden bekam oder als sie in Geldnöte geriet. Susanne (die in Wirklichkeit anders heißt) wurde immer dünner und dünner, wog schließlich nur noch 46 Kilo, wollte aber keine Hilfe. „Ich schaff’ das schon alleine”, entgegnete sie besorgten Verwandten. Und ihr Körper schien mitzumachen: Die junge Frau betrieb Triathlon, auch wenn der Sport sie zunehmend anstrengte. Erst als sie vor fünf Jahren mit entsetzlichen Magenschmerzen in die Klinik kam, war klar: Susanne litt an Magersucht.

Die Magersucht, Anorexia nervosa, ist eine psychische Erkrankung und zählt wie die Bulimie (Ess-Brech-Sucht), die Binge Eating Disorder (wiederkehrende Fressattacken), die latente Esssucht (krankhaftes Essverhalten bei augenscheinlich gesunden Normal- und Übergewichtigen) und die Fettsucht zu den Essstörungen. Etwa jedes 100. bis 200. Mädchen soll von Magersucht betroffen sein, das sind laut einer Expertenanhörung im Bundestag hierzulande bis zu 100 000 Mädchen zwischen 14 und 18 Jahren. Genauer kann man es nicht sagen, da in Deutschland bislang gute empirische Daten fehlen. Man geht jedoch von einer hohen Dunkelziffer aus, da Magersüchtige sich selbst meist als vollkommen gesund einschätzen. Es gibt keine Hinweise, dass die Krankheit in den letzten 20 Jahren insgesamt zugenommen hat, obwohl das immer wieder geschrieben wird. Derzeit sind etwa fünf Prozent der magersüchtigen Patienten in Kliniken Männer.

Magersucht ist kein modernes Phänomen wie die Bulimie. Im 15. und 16. Jahrhundert erzählte man sich etwa von „Wundermädchen”, die fast ohne Essen und Trinken am Leben blieben. Sie hungerten meist aus religiösen Gründen. Die erste medizinische Beschreibung der Magersucht datiert auf das 17. Jahrhundert. Auch Kaiserin Sissi von Österreich-Ungarn litt vermutlich an dieser Essstörung. Mit ihrem Faible für Fasten, Turnen und Reiten soll sie einen Taillenumfang von 40 Zentimetern erreicht haben – nachdem sie bereits zwei Kinder geboren hatte. Normalerweise beginnt das Leiden jedoch in der Pubertät und sehr langsam. Im Durchschnitt sind die Jugendlichen 14 Jahre alt, wenn sie sich plötzlich für Diäten interessieren. Dann wird das Essverhalten immer wählerischer: Oft fliegt als Erstes Fetthaltiges und Kalorienreiches vom Speiseplan, häufig auch Fleisch. Im fortgeschrittenen Stadium lassen die Betroffenen ganze Mahlzeiten aus und meiden das Essen in Gesellschaft. „Ich habe gerade keinen Hunger”, „Mir ist nicht wohl”, so lauten die Ausreden. Ein Teil der Magersüchtigen erlebt immer wieder Hungerattacken. Als Regulativ treiben diese Menschen dann exzessiv Sport, erbrechen sich regelmäßig nach dem Essen oder nehmen Abführmittel und Appetitzügler ein. In der Akutphase der Krankheit essen Magersüchtige ritualisiert, also immer das Gleiche, zu bestimmten Uhrzeiten oder an den gleichen Orten.

EHRGEIZIG UND HARMONIEBEDÜRFTIG

Anfangs erhalten die Betroffenen noch Komplimente für ihren veränderten Körper und ihre eiserne Disziplin. Das ist fatal, da es die Motivation weiterzumachen verstärkt. Denn: Magersüchtige sind ehrgeizige und gleichzeitig harmoniebedürftige Menschen, sie sind also extrem empfänglich für Lob. Als krank gilt, wer einen Body Mass Index (BMI) von weniger als 17,5 erreicht hat, das ist etwa der Fall, wenn eine 1,70 Meter große junge Frau 48 Kilo wiegt. Trotz fortschreitender Abmagerung bezeichnen sich Magersüchtige als zu dick. Werden sie aufgefordert, ihren Taillenumfang anzugeben, schätzen sie ihn um 20 oder 30 Zentimeter zu hoch ein. Zudem kann es ein Zeichen für Magersucht sein, wenn das heranwachsende Kind unter Hormonstörungen leidet, bei Mädchen etwa die Menstruation ausbleibt. Etwa 80 Prozent der Patienten leiden unter Angststörungen und Depressionen (siehe Kasten „Tödliche Magerkeit”).

Doch was treibt die jungen Menschen in den Hungerstreik? Früher hatten Experten darauf vor allem sozio-psychologische Antworten parat. Man war der Meinung, dass in der Erziehung etwas schief gelaufen sei: dass Töchter beispielsweise mit ihrem Verhalten versuchten, sich von einer überkontrollierenden, autoritären Mutter abzulösen. Weil die Magersucht in den 1970er-Jahren nur bei Mädchen aus der Ober- und Mittelschicht und in den Industrienationen beobachtet wurde, vermutete die Psychologin Hilde Bruch, dass die Betroffenen nicht nur gegen die Eltern, sondern auch gegen die hohen Anforderungen an moderne junge Frauen rebellierten.

Aktuelle Studien entlarven diese Ansätze jedoch als zu einseitig. „Mittlerweile vermutet man, dass bei einer Magersucht auch eine genetische Belastung vorliegt”, so Beate Herpertz-Dahlmann, Kinder- und Jugendpsychiaterin am Universitätsklinikum Aachen. Leidet beispielsweise ein eineiiger Zwilling unter Magersucht, entwickelt in knapp zwei von drei Fällen der andere Zwilling auch diese Essstörung, bei zweieiigen ist es jeder Zehnte. Ähnlich bei Geschwistern: So starb etwa im Jahr 2007 das brasilianische Model Eliana Ramos mit nur 18 Jahren an einem Herzinfarkt, der durch Mangelerscheinungen ausgelöst wurde. Nur wenige Monate zuvor war ihre Schwester Luisel mit 22 Jahren an der gleichen Ursache verstorben. Laut Esther Biedert, Psychologin an der Universität Basel, erklären genetische Faktoren 58 bis 76 Prozent der Anfälligkeit.

Diese Gen-Varianten führen vor allem zu Veränderungen im Gehirn. „Das Bewusstsein wächst, dass Magersucht eine neuronale Entwicklungsstörung ist”, meint Hans-Christoph Friederich, Psychosomatiker an der Universität Heidelberg. Wissenschaftler haben beispielsweise Veränderungen im Serotonin-Stoffwechsel geortet. Eine Variante im 5-HT-Rezeptor-Gen kommt in einigen Familien gehäuft vor. Das könnte laut Experten teilweise das ängstliche und zwanghafte Verhalten von Magersüchtigen erklären, das häufig schon lange vor der Erkrankung auftritt. „Die betroffenen Mädchen leiden auffällig stark unter Trennungsängsten, Putz- oder Sortierzwängen und sind ungemein ordentlich”, so Herpertz-Dahlmann. Andere Studien belegten Auffälligkeiten im Dopamin-Stoffwechsel, die zu einem Dopamin-Mangel führen. Das könnte erklären, warum Magersüchtige augenscheinlich keinen Genuss beim Essen empfinden, ohne Probleme also einer Sahnetorte widerstehen können. Auch das BDNF-Gen ist in den Fokus der Magersucht-Forscher geraten, das eine Rolle bei der Entstehung von Depressionen und Angststörungen spielt.

EINGESCHRÄNKTE FLEXIBILITÄT

Warum können die Mädchen den Hungergefühlen so lange standhalten, sogar schlimmstenfalls bis sie sterben? Auch dafür könnten Gene verantwortlich sein. Tom Vink, Neurologe an der Universität von Utrecht, hat 2001 in einer Studie mit 145 Anorexie-Patienten und 244 gesunden Personen herausgefunden: Unter den Magersüchtigen wiesen 11 Prozent eine Mutation des sogenannten AGRP-Gens auf, unter den Gesunden waren es lediglich 4,5 Prozent. Vink vermutet, dass die Steuerung des Appetitgefühls durch das defekte Gen gestört ist. Das „Anorexie-Gen” an sich gibt es allerdings nicht. „Vielmehr ist es wahrscheinlich, dass zahlreiche genetische Varianten in unterschiedlichem Ausmaß zu der Pathologie beitragen”, so Helge Frieling, Mediziner am Universitätskrankenhaus Erlangen.

Dass das Gehirn von essgestörten Patienten anders tickt, zeigen aktuelle Studien mithilfe von bildgebenden Verfahren. Friederich hat beispielsweise 30 Frauen einem Test unterzogen, bei dem sie zeigen sollten, wie gut sie sich an neue, nicht der Routine entsprechende Gegebenheiten anpassen können. Magersüchtige hielten dabei häufiger als gesunde Probandinnen am vertrauten Muster fest und unterdrückten alternatives Verhalten. Messungen mit dem Magnetresonanztomographen deckten auf, dass bei den magersüchtigen Patientinnen ein Netzwerkpfad zwischen Groß- und Zwischenhirn, das sogenannte frontostriatale Schleifensystem, weniger aktiv war als bei der Gruppe der Normalesserinnen. „ Dieser Netzwerkpfad ist wichtig, wenn der Mensch sich an sich ändernde Umweltbedingungen anpassen muss”, erklärt Friederich. Und die Veränderungen im Gehirn sind unabhängig von der Erkrankung: „Studien konnten eine eingeschränkte Flexibilität auch nach der Genesung und auch bei Geschwistern Betroffener nachweisen”, sagt der Heidelberger Forscher. Eine genetische Determinierung liegt also auch hier nahe.

Das Hungern verändert ebenfalls verschiedene Stellgrößen im Gehirn. Anfangs führt Mangelernährung zu einem Serotonin-Stau, was die Stimmung hebt. Aus Studien mit Kriegsdienstverweigerern in den USA in den 1940er-Jahren und aus den schrecklichen Erfahrungen mit Gefangenen in Konzentrationslagern weiß man jedoch: Jeder, der lange Zeit Hunger leidet, wird irgendwann depressiv, ängstlich und neigt zu zwanghaftem Verhalten. Hungern führt zudem zu Unruhe und Bewegungsdrang und fördert die übermäßige Beschäftigung mit dem Essen. „Welche Symptome der Magersucht also genetisch programmiert sind und welche erst durch das Hungern entstehen, ist schwer auseinanderzuhalten”, so Walter Kaye, Psychiater an der University of California in San Diego.

RISIKEN IM MUTTERLEIB?

Diskutiert wird zudem, ob diese Fehlfunktionen nicht direkt vererbt sind, sondern von Komplikationen vor oder während der Geburt herrühren. Blutarmut oder Diabetes im Verlauf der Schwangerschaft oder Präeklampsie (Schwangerschaftsvergiftung) gehören nämlich zu den Risikofaktoren für eine Anorexie. Das hat Angela Favaro, Neurologin an der Universität von Padua, bereits im Jahr 2006 in einer Studie nachgewiesen. All diese Erkrankungen führen zu einer Unterernährung des Fötus, sie könnten also die Hirnentwicklung stören. Zudem hat Favaro nachgewiesen, dass Anorexie-Patienten proportional häufiger Widrigkeiten bei der Geburt erlebt hatten, bei denen es zu Sauerstoffmangel gekommen war.

DIE ROLLE DER FAMILIE

Warum die Krankheit dann in der Pubertät ausbricht, ist bislang nicht vollständig geklärt. Bekannt ist, dass es in der Phase zwischen Kindheit und Erwachsenenalter zu einem kompletten Umbau im Gehirn kommt. „Hierbei werden möglicherweise ‚schlafende‘ Gene aktiviert”, mutmaßt Kaye. Andererseits könnte auch Untergewicht durch eine Diät und der damit verbundene Östrogen-Mangel das Gehirn verändern und zu dem Ausbruch der Krankheit führen. Auf jeden Fall sind sich die Experten einig, dass bei der Magersucht immer auch die Familiengeschichte eine Rolle spielt. Empirische Daten belegen, dass Anorexie-Patienten häufiger Eltern haben, die unter psychischen Störungen leiden, oder andere kritische Lebenserfahrungen gemacht haben: sexuell missbraucht wurden oder die Scheidung der Eltern erlebt haben. Susannes Eltern haben sich beispielsweise getrennt, als sie drei Jahre alt war. Ihre Bindung zur Mutter ist sehr eng, während sie zum Vater kaum Kontakt hat. Das Verhalten von Magersüchtigen kann auch aus einer Autoaggression herrühren. Die Psychologin Netta Horesh von der Bar Ilan Universität in Israel hat nachgewiesen, dass viele betroffene Frauen ihre Wut gegen sich selbst anstatt gegen andere richten, weil sie das Gefühl haben, den Anforderungen und Erwartungen der Eltern nicht gewachsen zu sein. Denn: In den „magersüchtigen Familien” wird oft viel Wert auf Aussehen und Leistung gelegt.

Charakteristisch für Magersüchtige ist überdies mangelndes Selbstbewusstsein. „Bei diesen gefährdeten Mädchen hat das mediale Schlankheitsideal eine fatale Wirkung”, sagt Beate Herpertz-Dahlmann. Sie versuchen sich durch Hungern Aufmerksamkeit und Ansehen zu sichern, eifern den Magermodels und den klapperdürren Schauspielerinnen nach. Andererseits: „Bei Magersucht spielt das Schlankheitsideal in den Medien weniger eine Rolle als etwa bei Bulimie”, erklärt Ulrich Cuntz, Psychosomatiker an der Klinik Roseneck am Chiemsee. Ein Indiz dafür: Seit den 1970er-Jahren ist die Zahl der an Anorexie Erkrankten gleich geblieben, obwohl der Fitness- und Diätzwang in dieser Zeit zugenommen hat.

Zur Beruhigung besorgter Eltern: Eine Diät alleine ist noch kein Indiz für eine Magersucht. Schließlich macht jedes zweite pubertierende Mädchen irgendwann eine Abmagerungskur. Allerdings geht jeder Magersucht der Versuch abzunehmen voraus, die Diät ist sozusagen die „Einstiegsdroge”. Oft ist eine negative Bemerkung über die Figur eines pummeligen Mädchens der zündende Moment.

Je früher sich die Betroffenen Hilfe suchen, desto erfolgversprechender ist eine Behandlung. Anorektikerinnen sträuben sich jedoch gegen den Gang zum Psychotherapeuten, sie beteuern heftig, gesund zu sein. Auch Susanne Hermann lehnte sechs Jahre lang jede Behandlung ab. Und von den Betroffenen, die sich überwunden haben, eine Therapie zu machen, bricht fast jeder Dritte wieder ab. Das Problem: Sehr oft identifizieren sich die Patienten mit der Krankheit und wollen sie nicht loslassen. Oder sie glauben, dass die Therapie nichts helfe. Und: Im Jahr nach Beendigung der Therapie erleiden 30 Prozent einen Rückfall, vor allem, weil es in Deutschland wenig ambulante Nachsorge gibt. Esther Biedert: „Nach zwölf Jahren ist die Hälfte der Patienten geheilt. 20 Prozent leiden immer noch unter Magersucht, 10 Prozent haben eine Bulimie entwickelt, der Rest eine nicht definierbare Essstörung. Oft sind die Patienten auch im Erwachsenenalter psychisch krank.”

NUR PSYCHOTHERAPIE HILFT

Bislang sind die Erfolge der Behandlungen also spärlich. Trotzdem: „Psychotherapie ist die einzig wirksame Behandlungsmethode”, betont die Aachener Forscherin Herpertz-Dahlmann. Medikamente gegen die Magersucht gibt es noch nicht. Allerdings eröffnen sich mit den neuen Erkenntnissen über die Gehirnchemie auch neue Therapiemöglichkeiten. Unter der Leitung von Friederich läuft derzeit eine Probetherapie, bei der Magersucht-Patientinnen gezielt das Auflösen von Ritualen, Abläufen und Strukturen trainieren. „In der Hoffnung, dass sie damit auch von ihrem lang trainierten Essmuster ablassen”, erklärt Friederich. Und der US-Forscher Kaye bastelt an einer Therapie, die Magersüchtigen wieder zu mehr Appetit und Genuss verhelfen soll. Neben der Therapie ist in der Klinik das erste Ziel: Gewichtszunahme. Dafür werden die Patienten beim Essen betreut, einige müssen das kalorienreiche „Fresubin” trinken – „ scheußlich”, meint Susanne. Doch je mehr Gewicht die Patienten auf die Waage bringen, desto mehr Freiheiten bekommen sie. Weil man hier mittlerweile gute Methoden zur Hand hat, sind zumindest die Sterblichkeitsraten gesunken.

Nach der Klinik bekam Susanne einen Platz bei „Anad”, einer betreuten Wohngruppe in München. Sie weiß jetzt, dass sie es vorerst ohne Hilfe nicht schafft, ihr Gewicht, das sich normalisiert hat, zu halten. In der Wohngruppe ist für sie momentan das Wichtigste, dass sie einen strukturierten Tagesablauf hat und immer jemand zum Reden da ist. In die Zukunft kann Susanne allerdings noch nicht optimistisch blicken. ■

KATHRIN BURGER hatte eine Mutter, die ständig auf Diät war. Ihrer eigenen Tochter will sie in dieser Hinsicht ein besseres Vorbild sein.

von Kathrin Burger