Verordnetes Ziel: Länger gut drauf sein. Der drohende Kollaps des Gesundheitssystems gibt einer Gruppe von Ärzten Auftrieb, die aufsässig fragt: „Warum wird so viel Geld ausgegeben für Krankheiten, die gar nicht erst hätten entstehen müssen?” Modellprojekte zu gesundem Verhalten geben ihnen recht.
Die zweite Hälfte von Paragraph eins ihrer Bundesärzteordnung lassen sich die Standesvertreter der deutschen Heilerinnung gar nicht gern vorlesen. Der besagt: „Der Arzt dient der Gesundheit des einzelnen und der Gesundheit des ganzen Volkes.”
An den Krankheiten des einzelnen läßt sich gut verdienen. Das deutsche Gesundheitswesen beschäftigt mehr als zwei Millionen Menschen. Es setzt jährlich 550 Milliarden Mark um, mehr als zehn Prozent dessen, was die Volkswirtschaft erbringt. Wo noch 1970 je 10000 Menschen drei Apotheker unterhielten, ernährt die gleiche Zahl von Patienten heute schon sechs davon. 52000 Medikamente sind in Deutschland amtlich zugelassen, in Schweden – zum Vergleich – nur 3500. Die Schweden haben auch nur halb so viele Krankenhausbetten pro Kopf ihrer Bevölkerung, aber dennoch die höchste Lebenserwartung in Europa. Doch was soll die Krankheitsreparaturindustrie mit einem gesunden Volk, wie es die Bundesärzteordnung fordert?
Die Lobby wehrt sich deshalb, bevorzugt mit dem Totschlagargument: „Volksgesundheit? Das hatten wir doch schon.” Sie verweist auf die Reichsärzteordnung aus dem Jahr 1936, wonach „der Arzt zum Dienst an der Gesundheit des ganzen Volkes berufen” war – und an die politischen Folgen. Soll der Staat wieder vorschreiben, was gesund ist? Der Einwand trifft nicht, kontert Dr. Udo Schagen, Leiter der Forschungsstelle für Zeitgeschichte der Medizin an der FU Berlin. Zum einen wurde die aktuelle Bundesärzteordnung erst 1961 erlassen, zum anderen gründen ihre Wurzeln nicht im Nationalsozialismus, sondern schon in der Sozialgesetzgebung Bismarcks, mit Reihenimpfungen und medizinischer Aufklärung der Bevölkerung.
Vor diesem Hintergrund wagen immer mehr Ärzte, sich von der Bevormundung ihrer Zunft zu emanzipieren. Zwar scheuen sie noch die belastete Vokabel „Volksgesundheit” und reden neudeutsch von „ Public Health”. In der Sache aber gehen sie in die Offensive. Prof. Bernhard Badura von der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld beklagt öffentlich, daß sich im Gesundheitswesen immer noch „alles um die Förderung und Finanzierung der Akut- und Hochleistungsmedizin dreht”. Die Versuche, die Menschen zu einem gesunden Verhalten anzuleiten, würden eine untergeordnete Rolle spielen. Prof. Peter Scriba, Direktor der Medizinischen Klinik der Ludwig-Maximilians-Universität München, fragt: „Warum sollen wir immer Gesundheitsschäden reparieren, die bei einer gesünderen Lebensweise vermeidbar gewesen wären?” Er ruft ins Bewußtsein, daß die Hälfte der Deutschen an Überernährung und Übergewicht leidet – mit den bekannten Folgen: Herzinfarkt und Schlaganfall, Diabetes und Gicht, Atemnot und Arthrose.
Auch Dr. Michael de Ridder, Oberarzt in einem Krankenhaus in Berlin-Kreuzberg, widersprach im Nachrichtenmagazin „Der Spiegel” der gern verbreiteten Ansicht, es sei nur mehr Medizin nötig, um die Menschen gesünder zu machen. Trotz ultramoderner Tomographen und Operationsroboter, trotz komplizierterer Chirurgietechnik und immer neuer Medikamente: „Die Leistungen der Medizin machen nur 10 Prozent aller Gesundheitsfaktoren aus. 90 Prozent werden vor allem durch den eigenen Lebensstil beeinflußt, durch Ernährung und Bewegung, durch Rauchen und Streßabbau.” Die genetische Anfälligkeit für Krankheiten und soziale Faktoren wie Bildung und Einkommen spielen natürlich auch eine Rolle.
Für Programme zur Gesundheitsförderung und Krankheitsvermeidung gaben die gesetzlichen Krankenkassen Anfang der neunziger Jahre 0,3 Prozent ihrer Einnahmen aus, aber 99,7 Prozent oder 182 Milliarden Mark für Diagnostik und Heilung. 1997 ließ der damalige CSU-Gesundheitsminister Horst Seehofer die Möglichkeiten der Kassen, Vorsorgeprogramme anzubieten, noch einmal gesetzlich einschränken. „Keine Beitragsverschwendung für Bauchtanzkurse der AOK”, hieß die populistische Devise, mit der alle Ansätze zur Prävention niedergebügelt wurden.
Die andere Seite wird bis heute weitgehend ignoriert: Die deutschen Unternehmen zahlten 1997 für Lohn- und Gehaltsfortzahlungen im Krankheitsfall 70 Milliarden Mark, weitere 30 Milliarden für Maschinenausfallzeiten und Aushilfen. Täglich sind rund 1,5 Millionen Arbeitnehmer arbeitsunfähig geschrieben. Die häufigsten Ursachen sind laut „Gesundheitsreport 1999″ der Gmünder Ersatzkasse GEK Krankheiten des Skelett- und Bewegungsapparates, meist Rückenschmerzen. Bei den Therapiekosten liegen sie an erster Stelle.
Dazu paßt eine Studie der Barmer-Ersatzkasse: Die Teilnehmer an Rückenschulen mit Wirbelsäulengymnastik nahmen in der Folgezeit 29 Prozent weniger ärztliche Leistungen in Anspruch, die Krankmeldungen verringerten sich von 24 auf 14 Prozent, die Verschreibungen von Krankengymnastik halbierten sich von 40 auf 21 Prozent.
Die Medizinische Hochschule Hannover veröffentlichte 1998 zusammen mit der AOK Ergebnisse aus einer umfassenden Studie zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Auf deren Konto gehen rund 48 Prozent aller Toten in Deutschland, doppelt so viele wie durch Krebs. 16,5 Milliarden Mark wurden 1997 für die Behandlung von Herz- und Gefäßkrankheiten ausgegeben, allein 3,5 Milliarden Mark für Medikamente zur Senkung des Bluthochdrucks.
Der ist einer der Hauptrisikofaktoren für Herzkrankheiten. Ein Viertel aller Deutschen zwischen 25 und 70 Jahren weist überhöhte Werte auf. Ursache für den Bluthochdruck ist oft zu fettes Essen, zu viel Alkohol, zu wenig Bewegung, falscher Umgang mit Streß. Häufige Folgen sind neben Herz- und Hirninfarkt Diabetes, Darmkrebs, Magengeschwüre und Gallensteine.
Die Wissenschaftler fanden nun: Eine Senkung des Bluthochdrucks allein durch besseren Umgang mit Streß sowie eine gemüse- und obstreiche Ernährung vermindert die Zahl der Schlaganfälle um 30 Prozent, die Zahl der Herzinfarkte um 25 Prozent. Regelmäßige körperliche Bewegung – dazu zählt schon ein täglicher straffer Spaziergang von 30 bis 45 Minuten – senkt die Todesrate durch Herzinfarkte um die Hälfte. Das kostet keine Mark für Medikamente. Und die Wochenzeitung „Die Zeit” zitierte in diesem Sommer eine Studie, wonach die von Medizinern unterstützte Entwöhnung von Rauchern pro ausgegebener Mark 30mal mehr Leben rettet, als die sonst üblichen Bypassoperationen.
Die Situation ist paradox: Daß mäßiger Sport Herz und Kreislauf fördert, den Rücken stärkt, das Immunsystem aktiviert, Blutdruck und Blutfettwerte sinken läßt, die Hormonproduktion und damit das Wohlbefinden ankurbelt, ist unbestritten. Dennoch treibt in Deutschland die Hälfte aller Erwachsenen überhaupt keinen Sport. Noch deutlicher sind die Zahlen aus den USA: Das Sterberisiko körperlich inaktiver Erwachsener, so referiert der Bielefelder Gesundheitswissenschaftler Prof. Alexander Krämer aktuelle Studien, ist dort in manchen Altersstufen doppelt so hoch wie das von trainierten. Dennoch sind – entgegen dem TV-Serienbild von den fröhlichen, fitten, schlanken Menschen – nur 10 Prozent der US-Bürger regelmäßig körperlich aktiv. 95 Prozent sagen aber, sie wüßten schon, daß mehr Bewegung ihnen gut täte.
Umgesetzt wird diese Einsicht allerdings bisher vor allem in den Führungsetagen der Unternehmen. Bei „Skolamed”, einem kommerziellen Institut zur Förderung der Gesundheit im Sauerland, werden die Sättel der Ergometer gar nicht mehr kalt. Die Manager von DaimlerChrysler, der Telekom, von VW und der Bundesbank wechseln sich darauf ab, um ihre Fitness zu checken und sich gegen gutes Geld mit Empfehlungen für eine gesunde Ernährung, Anleitungen zum Streßabbau und einem individuellen Sportprogramm versorgen zu lassen. Nach Angaben des Instituts mit Erfolg: Gesundheitlich besonders gefährdete Absolventen des Programms würden ihr Herzinfarktrisiko durchschnittlich um 40 Prozent vermindern, Angehörige einer mittleren Risikogruppe um 20 bis 30 Prozent.
Weil das Motto der Bosse aber lautet „erst die Kanzel, dann die Kabine”, profitiert die Belegschaft noch selten von solchen Projekten. Immerhin, ein paar Musterbetriebe gibt es: Die Firma ITT Automotive Europe bei Gummersbach hat zusammen mit der AOK – von der „Kranken-” zur „Gesundheitskasse” mutiert – für rund 1500 Beschäftigte ein Programm zur Gesundheitsförderung aufgelegt. Der Krankenstand sank daraufhin von 10 auf 7,5 Prozent, was dem Betrieb Einsparungen in Höhe von 2,5 Millionen Mark einbrachte. Die Stadtsparkasse Köln gründete für ihre 3800 Mitarbeiter einen eigenen Sportverein, bietet einen Tai-Chi-Kurs an, Wirbelsäulentraining und Bürogymnastik unter Anleitung einer Trainerin und freut sich seitdem über gestiegene Motivation und weniger Krankmeldungen. „Das Wissen, wie man sich gesund halten könnte, ist da”, sagt Prof. Jürgen von Troschke, Leiter der Koordinierungsstelle für Gesundheitswissenschaften in Freiburg, „ aber bei der Mehrheit fehlt das Bewußtsein.” Seine Lebenserfahrung: „Der Mensch glaubt lieber, daß eintritt, was er sich wünscht.”
Deswegen spielen so viele Lotto, obwohl die Gewinnchancen gering sind, deswegen setzen sie sich morgens ins Auto, nachdem sie in der Zeitung die tägliche Zahl der Unfalltoten gelesen haben, ohne einen Gedanken daran, daß sie die nächsten sein könnten. Deswegen verweisen sie auf Churchill, der mit 90 Jahren noch munter seine Zigarren rauchte, und auf den Mittdreißiger mit Lungenkrebs, der nie eine Zigarette anfaßte: Wen es erwischen soll, den erwischt’s. Warum auf Genüsse und Bequemlichkeit verzichten? Bloß um laut Statistik ein paar Jahre länger gesund zu bleiben? Statistik gilt nur für andere – und sterben muß am Ende auch der Gesündeste. Falls der Körper doch früher als erwartet die Quittung präsentiert, dann werden es Ärzte und Krankenkassen schon richten.
„Aber”, sagt von Troschke, „mit der Medizin ist es nicht wie mit der Religion. Dort kann der größte Übeltäter noch auf dem Sterbebett seine Missetaten bereuen und die Absolution erhalten. In der Intensivstation des Krankenhauses kommt die Einsicht meistens zu spät.” Soll man die Menschen also zu ihrem Glück zwingen, durch staatlich gelenkte Eingriffe etwa? Ansätze gibt es: Jod im Speisesalz gegen Schilddrüsenerkrankungen ist die Regel, in manchen Ländern wird dem Trinkwasser gegen Karies Fluor beigemischt. Von Troschke setzt dennoch für die Zukunft eher auf die gesellschaftliche Debatte und den dadurch erzeugten Druck, das Krankheitsreparatursystem hin zu einem Gesundheitserhaltungssystem zu verändern.
Auf internationaler Ebene vertritt den gleichen Gedanken Pamela Hartigan, verantwortlich für das Programm zur Gesundheitsförderung der WHO. Sie fordert die Veränderung von Strukturen: „Man kann natürlich an einer Straße mit vielen Unfällen ein Krankenhaus bauen. Man kann dort aber auch die Straße und die Verkehrsführung verbessern, damit es erst gar nicht zu den Unfällen kommt.”
Von Geboten und Verboten im Gesundheitssystem hält sie wenig. Wer beachtet schon ein Tempolimit, wenn er sich unbeobachtet glaubt, und wer beansprucht nicht doch jede mögliche Hilfe, wenn er in den Graben gerast ist? Andererseits: Es ist durchaus per Gesetz verboten, mit dem Auto gegen einen Brükkenpfeiler zu rasen, um sich umzubringen. Gegen den Selbstmord mit Messer und Gabel gibt es kein Gesetz. Dennoch hat Andrea Fischer, Bundesgesundheitsministerin, klar Stellung bezogen: „Ich bin energisch dagegen, das Verursacherprinzip in die Krankenversicherung einzuführen. Wir hätten schnell eine Gesundheitspolizei. Das kann es nicht sein”, bekräftigte sie noch im Oktober in einem Gespräch mit Ärzten, Apothekern und Patienten.
Wenig Aussichten hat zur Zeit in Deutschland auch das „Managed Care”, ein System finanzieller Anreize, wie es Teile der USA und Kanadas praktizieren. Damit soll die Gesunderhaltung belohnt werden: Der Träger eines Krankenhauses ist gleichzeitig der Versicherer. Der Versicherte wird behandelt, wenn er krank ist. Weil das aber kostet, finanziert der Krankenhausträger lieber vorsorglich Maßnahmen zur Förderung der Gesundheit seiner Versicherten – und spart damit Geld. Das wiederum schlägt sich in geringeren Beiträgen nieder. So das Prinzip. Natürlich wird auch dieses System von manchen Versicherern mißbraucht, indem sie Beiträge kassieren, die Leistungen aber verweigern.
In Deutschland favorisieren Wissenschaftler und Politiker die Strategie von Aufklärung und Beratung. Das Forschungsministerium fördert fünf Forschungsverbünde zu „Public Health” mit rund 100 Millionen Mark bis zum Jahr 2003. In der ersten Phase wurde vor allem Wissen gesammelt, nun geht es darum, die Kenntnisse in die Praxis umzusetzen. Prof. Rolf Rosenbrock, Leiter der Arbeitsgruppe Public Health am Wissenschaftszentrum Berlin, ist optimistisch: Das Beispiel HIV und Aids habe gezeigt, daß die Menschen bei engagierter Aufklärung willens und fähig seien, ein gesundheitsschädigendes Verhalten zu ändern, beim Sex eben Kondome und beim Heroinkonsum saubere Nadeln zu verwenden. Wichtig sei es, jede Zielgruppe unter Beachtung ihres Milieus und ohne Zwang aufzuklären. Rosenbrock spielt damit auf die Tatsache an, daß die Menschen sich um so uneinsichtiger und gesundheitlich riskanter verhalten, je niedriger ihr Bildungsgrad und ihr sozialer Status ist.
Rosenbrock schlug im Oktober bei einem Kongreß zur Gesundheitsförderung in Freiburg vor, den Kassen mehr finanziellen Spielraum zu gewähren, um Vorsorgeprogramme anzubieten. Derzeit dürfen sie pro Versicherten fünf Mark für Gesundheitsförderung ausgeben, was einem Budget von insgesamt 360 Millionen Mark entspricht. Rosenbrock plädierte für eine Steigerung des Budgets auf zwei Promille der Einnahmen, rund 500 Millionen Mark, und die Option, diesen Betrag zu erhöhen, wenn die Gesundheitsförderung nachweislich Erfolg hat. Wobei Erfolg heißt: Weniger Infarkttote, weniger Diabetes, weniger Krankheitstage wegen Bandscheibenbeschwerden und Schnupfen – und damit weniger Kosten für das System.
Sonst droht doch, was heute alle Beteiligten ablehnen: Dann wird das Rauchen verboten, dann werden beim Kauf von fettem Fast Food an der Supermarktkasse und beim Bestellen einer Schlachtplatte im Restaurant über ein elektronisches Buchungssystem Strafpunkte bei der Krankenkasse angeschrieben, dann wird Rotwein und Grüner Tee in den Apotheken auf Zuteilungsmarken umsonst abgegeben, dann wird alle drei Jahre ein Seminar zur Streßbewältigung Pflicht, und zweimal täglich ruft in den Büros und an den Werkbänken die Glocke zur gemeinsamen Rückengymnastik.
Jürgen Nakott
