HIV: Sofort therapieren oder abwarten? Prof. Reinhard Kurth, Präsident des Paul-Ehrlich-Instituts in Langen und Direktor am Robert-Koch-Institut in Berlin über den richtigen Zeitpunkt der Aids-Therapie.
Gegen chronische Infektionskrankheiten, vor allem gegen Viren, ist bisher kaum ein einzelnes medikamentöses Kraut gewachsen. Kombinationstherapien sind deshalb unverzichtbar. Seit etwa vier Jahren gibt es Designermedikamente, die Hoffnung in der Aids-(Verhinderungs-)Therapie weckten.
Die Therapie wäre eigentlich einfach: Medikamente kombinieren, so hoch dosieren wie möglich und frühzeitig beginnen. Ärzte handeln auch danach und bei langjährig HIV-Infizierten durchaus mit Erfolg. Die Viruslast sinkt drastisch, Symptome wie andere Infektionen verschwinden häufig, das Immunsystem erholt sich, die Lebensqualität verbessert sich – weniger Menschen sterben derzeit in Deutschland an Aids.
Doch es gibt auch Probleme: Die Arzneimittel sind giftig, verursachen häufig Bauchschmerzen, Durchfall, Nieren-steine, Fettsucht und steigern das Risiko für Erkrankungen der Herzkranzgefäße. Zudem ist es psychisch belastend, über Jahre täglich bis zu 30 Tabletten nach Plan zu schlucken und strenge Ernährungsvorschriften einzuhalten. Ist man bei der Tabletteneinnahme nachlässig, steigt die Virusmenge innerhalb von Tagen wieder steil an.
Zwei weitere Probleme könnten Änderungen in den Therapieansätzen erzwingen. Zum einen wurde auch nach fast vierjähriger disziplinierter Medikamenteneinnahme noch kein HIV-Infizierter virusfrei. Die Hoffnung, daß bei stark reduzierter Viruslast die letzten infizierten Zellen und freien Viruspartikel von der Immunabwehr beseitigt werden, hat sich bisher nicht erfüllt. Zum anderen werden immer einige Viren durch Mutation resistent und können sich besser vermehren, weil die Konkurrenz nicht-resistenter Viren fehlt. Kombinationstherapien werden gerade deshalb gleichzeitig und schlagartig eingesetzt, um Viren an der Vermehrung zu hindern, bevor sie zusätzliche Resistenzen gegen alle Medikamente bilden.
Unstrittig ist momentan, daß die Therapie wenige Stunden nach der Infektion beginnen sollte – doch welcher Betroffene weiß so schnell, daß er infiziert wurde? Bei der Infektion werden nur wenige HIV-Partikel übertragen. Diese sind höchst selten bereits resistent und können deshalb durch Medikamente in ihrer Vermehrung gestoppt werden. Die wenigen infizierten Zellen können noch von der zellulären Immunabwehr, den zytotoxischen Lymphozyten, abgetötet werden. Bereits nach 7 bis 14 Tagen kommt es zur lawinenartigen Virusvermehrung im Blut, die nach weiteren ein bis zwei Wochen auf ein gleichbleibendes individuelles Niveau von unter 1000 bis 100000 Viruspartikel pro Milliliter Blut absinkt. Zwischen einer Million und über 10 Milliarden Viruspartikel werden pro Tag gebildet, schließlich sind von den rund 400 Milliarden Lymphozyten eines Erwachsenen viele Milliarden infiziert.
Sollte man zu diesem frühen Zeitpunkt nach dem Motto “hit hard and early” mit einer Therapie beginnen, wie viele Ärzte meinen? Dagegen spricht die Reaktion der zellulären Immunabwehr, die von Langzeitüberlebenden bekannt ist. Sie verlangsamt die Entwicklung der Infektion zur Krankheit und ist anfangs bei fast allen Infizierten nachweisbar. Durch die Therapie schwächt man auch das Immunsystem. Sollte man deshalb den Therapiebeginn und damit das Risiko der Resistenzausbreitung verschieben? Wenn ja, wie lange? Leider gibt es keine verläßlichen Signale, die anzeigen, wann Aids sich anbahnen könnte und die Therapie zwingend macht.
Folgendes Szenario – möglicherweise ein naives Zahlenspiel, vielleicht aber auch realistisch – ist vorstellbar: Besitzt ein Infizierter noch 300 der infizierbaren CD4-Lymphozyten pro Mikroliter Blut, so nähert er sich der Schwelle zur Aids-Erkrankung. Sind in seinem Plasma wiederholt bis zu 25000 Viruspartikel pro Milliliter nachweisbar, so bedeutet dies insgesamt rund 75 Millionen Partikel. 75 Millionen Partikel pro Tag können von 75000 CD4-Zellen synthetisiert werden (1000 Viren pro produzierender Zelle). Da aber Milliarden CD4-Lymphozyten infiziert sind, kann man den Schluß ziehen, daß die Immunkontrolle noch halbwegs intakt ist und eine höhere Virusproduktion verhindert.
Ein Therapiebeginn zu diesem späten Zeitpunkt könnte die Viruslast für längere Zeit drastisch reduzieren, das Immunsystem partiell restaurieren, Resistenzausbreitungen verzögern und die Überlebenszeit verlängern. Medikamentöse Nebenwirkungen müßte der Patient erst später in Kauf nehmen. Das Ziel bleibt, HIV vollständig aus dem Organismus zu eliminieren. Doch darauf gibt es derzeit wenig Hoffnung.
Reinhard Kurth
