Die Menschen werden immer älter. Woran werden sie sterben? Ärzte vermuten, dass der Tod bald andere Ursachen hat als heute.
„Ach – eine Frau?” Das hätte man früher verwundert gefragt, erzählt Hans Guski. Damals, als er anfing, vor 35 Jahren, sei ein solcher Fall eine Seltenheit gewesen. Guski steht über vier kleine Wannen gebeugt, die sich auf einem hell beleuchteten Edelstahltisch nebeneinander reihen. Verschiedene Körperteile sind auf die Wannen verteilt. Ein sauber halbierter Oberschenkelknochen ist zu sehen, der Darm, das Herz. Es riecht nach Leber. Noch immer beeindruckt der kleine steile Hörsaal des Instituts für Pathologie an der Berliner Charité. Seit hundert Jahren demonstrieren Mediziner hier die Gründe für den Tod eines Menschen. Nebenan in den Sektionsräumen wird noch auf den alten Marmortischen seziert – „den besten, die es gibt”, sagt Guski. Er ist der Leiter der Sektionsabteilung, der so genannte Prosektor. „ Lungenkarzinom!”, urteilt der Pathologe und weist auf den Tumor: Einen fünfmarkstückgroßen, schwarz gefleckten Krebsherd, der sich vom blutroten Lungengewebe abhebt. Als die Patientin, eine 74-jährige Frau, mit Luftnot ins Krankenhaus kam, hatte sich der Krebs bereits in ihrem Körper ausgebreitet. Kleine Tochtertumoren durchsetzen die aufgeschnittene Leber. „Lungenkrebs ist längst keine Männerkrankheit mehr”, sagt Guski. Vor 20 Jahren habe sich der Trend bereits abgezeichnet. „Die Frauen werden zudem immer jünger”, fügt er hinzu. Die vorletzte Patientin, die er sezierte, war 43, die letzte 36. Schenkt man Gesundheitsexperten Glauben, sind die zunehmenden Lungenkrebserkrankungen bei Frauen Besorgnis erregend – und gleichzeitig ein drastisches Beispiel dafür, wie sich das Spektrum der Todesursachen über die Zeit hinweg verändert. Immer mehr Epidemiologen versuchen, nicht allein die Krankheitstrends der Vergangenheit nachzuzeichnen, sondern mit Modellrechnungen in die kommenden Jahre vorauszuschauen: Woran werden die Menschen zukünftig sterben? Eine kühne Prognose stammt aus der Feder zweier Wissenschaftler von der Harvard-Universität und der Weltgesundheitsorganisation, Christopher Murray und Alan Lopez. Es erregte internationales Aufsehen, als sie Mitte der neunziger Jahre erstmals ein Szenario für die gesamte Welt im Jahr 2020 ausmalten. Die Epidemiologen prophezeien, dass in Entwicklungsländern viele Infektionen an Bedeutung verlieren werden – und beispielsweise Masern oder Durchfallerkrankungen weitaus weniger Todesopfer fordern werden als heute. Dagegen soll eine wachsende Zahl von Menschen durch Verkehrsunfälle, Selbstmord, Gewaltverbrechen und Krieg sterben. Weiter ganz vorne in der Todesursachenstatistik lägen indes Durchblutungsstörungen des Herzens – beispielsweise Herzinfarkte – und Schlaganfälle. Vor allem ein gängiges Vorurteil wollen Murray und Lopez korrigieren: dass Menschen in armen Ländern an Infektionen, kaum jedoch an chronischen Leiden wie Krebs, Herz-Kreislauf- oder Atemwegskrankheiten sterben, die als Zivilisationskrankheiten gelten. „Das sind keine Wohlstandsleiden”, unterstreicht Alan Lopez. Die Analysen für Staaten im südlichen Afrika bestätigen das: Zwar verursachten hier im Jahr 1990 tatsächlich Infektionen, Erkrankungen von Neugeborenen oder Mangelernährung mehr als die Hälfte aller Todesfälle – und kosteten vor allem Kinder das Leben. Für Menschen zwischen 15 und 70 Jahren hingegen ergibt sich ein anderes Bild: Für sie lag das Risiko, an einer „ Zivilisationskrankheit” zu sterben, sogar höher als für ihre Altersgenossen in der westlichen Welt. Die Gründe sind noch nicht geklärt. Zudem dürften Krebs, Herz-Kreislauf- und Atemwegserkrankungen weiter zunehmen: Allein in Indien könnten diese Leiden im Jahr 2020 mit fast acht Millionen Sterbefällen etwa doppelt so viele Tote zur Folge haben wie heute, schätzen Murray und Lopez. Allerdings sind diese Vorhersagen heftig kritisiert worden. Ein Hauptvorwurf: Die verfügbaren Daten würden für derart detaillierte Prognosen bei weitem nicht ausreichen. Vor allem für die afrikanischen Staaten südlich der Sahara sind die Fakten mager. Nur rund ein Prozent aller Todesfälle sind hier in Ursachenstatistiken erfasst – im Gegensatz zu einer fast hundertprozentigen Registrierung in den Industrieländern. Um dennoch künftige Trends im südlichen Afrika abzuschätzen, benutzte das Team von Murray und Lopez komplizierte Modellrechnungen. „Doch was können wir angesichts fehlender Daten eigentlich schlussfolgern?”, stichelten der US-Epidemiologe Richard Cooper und seine Kollegen in einem Kommentar im Fachblatt „The Lancet”. Zumindest für eine Krankheit sind die Prognosen zweifelhaft: Aids. „Als wir Anfang der neunziger Jahre mit unserer Arbeit anfingen, wussten wir noch sehr wenig über HIV”, räumt Alan Lopez ein. Die Seuche wurde damals stark unterschätzt. So hatten die Wissenschaftler damit gerechnet, dass die Epidemie ihren Gipfel um das Jahr 2010 erreichen würde – mit knapp zwei Millionen Toten pro Jahr. Doch bereits im vergangenen Jahr starben nach Schätzungen etwa drei Millionen Menschen durch das HI-Virus, das inzwischen zur weltweit vierthäufigsten Todesursache geworden ist. Noch 1990, als die Schätzung der künftigen Todesursachen durch die WHO begann, starben mehr Menschen durch Selbstmord (786000) oder durch Ertrinken (504000) als durch Aids (312000). „Wir wissen noch nicht genau, wie sich die Epidemie weiterentwickelt”, sagt Lopez, der mit seinen Kollegen gerade an neuen Aids-Prognosen arbeitet. Zweifellos seien die mit großer Unsicherheit belastet. „Doch mit unseren restlichen Vorhersagen”, fügt Lopez hinzu, „dürften wir ziemlich richtig liegen.” Vor allem mit einer ihrer zentralen Aussagen könnten Murray und Lopez Recht behalten: dass die Zahl der chronischen Erkrankungen weltweit hochschnellen wird. Denn die häufen sich mit wachsendem Durchschnittsalter – und die Weltbevölkerung altert. Wie stark sie altert, zeigt eine neue Berechnung, die ein Team um Wolfgang Lutz vom International Institute for Applied Systems Analysis im österreichischen Laxenburg durchführte: Bis zum Jahr 2050 wird sich demnach im südlichen Asien und in Lateinamerika der Anteil der über 60-Jährigen mehr als verdoppeln – in China sogar verdreifachen. Fast jeder dritte Chinese wäre dann älter als 60 Jahre. Im Alter kommt der Tod auf anderen Wegen als in jungen Jahren. Viel lässt sich an den erhaltenen Sektionsprotokollen der Charité aus der Zeit vor dem Ersten Weltkrieg ablesen, meint Hans Guski: „Wer damals jung starb, hatte meist Tuberkulose.” Die sei heute selten. Dagegen finde sich praktisch bei jedem eine Gefäßverkalkung. „Sehen Sie: die verengten Herzkranzarterien. Wenn man derart verkalkte Herzgefäße mit einer Schere aufschneidet, knirscht es”, sagt Guski, der das Herz der 74-jährigen Frau in der Hand hält. Hart und starr sind bei ihr die Blutadern im Laufe des Lebens geworden. „Die Gefäßverkalkung schreitet über das ganze Leben hinweg fort”, sagt Guski. Selbst bei manchen zehnjährigen Kindern zeigten sich schon Anfänge einer Arteriosklerose. Ob und wann sie sich dann jedoch bemerkbar macht – beispielsweise durch einen Herzinfarkt oder Schlaganfall –, hänge von zusätzlichen Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Diabetes oder Tabakkonsum ab. Während in vielen Teilen der Welt die dramatischen Folgen der Herz-Kreislauf-Leiden noch bevorstehen, haben sie in vielen Industrieländern den Gipfel in der Todesursachenstatistik schon überschritten. Bereits in den siebziger Jahren deutete sich an, dass die Anzahl tödlicher Herz-Durchblutungsstörungen zurückgehen könnte. In den USA beispielsweise waren sie im ersten Drittel des Jahrhunderts steil nach oben geklettert und fallen seit den sechziger Jahren wieder allmählich. Im Jahr 1999 bestätigte das so genannte MONICA-Projekt der Weltgesundheitsorganisation diesen Trend weltweit: Ein Jahrzehnt lang hatten Mediziner in 21 Ländern – vorwiegend in Industrienationen – insbesondere die Herzinfarkterkrankungen bei Menschen zwischen 35 und 64 Jahren erfasst. Das Fazit: In den meisten Regionen sank die Infarktzahl ständig. Dieser Trend könnte sich in Westeuropa fortsetzen. Das legt eine Analyse des Netherlands Interdisciplinary Demographic Institute in Den Haag nahe, bei der die Häufigkeit wichtiger Todesursachen für Frankreich, Italien, Holland, Norwegen, Spanien und Großbritannien bis zum Jahr 2025 vorauskalkuliert wurde. Demnach muss ein ständig sinkender Anteil der über 40-Jährigen damit rechnen, an einer Durchblutungsstörung des Herzens, einem Herzinfarkt oder einem Schlaganfall zu sterben. Viel ist über die Ursachen dieses Trends gerätselt worden. Nach Meinung mancher Experten spielen vor allem veränderte Lebensgewohnheiten wie der Trend zu mehr Sport bei beiden Geschlechtern oder zu weniger Zigaretten bei Männern eine Hauptrolle. Zu einem geringeren Teil dürfte auch die verbesserte medizinische Versorgung zum Rückgang der Todesfallzahlen beitragen – vollständig erklären kann die Entwicklung jedoch niemand. Noch ist schwer einzuschätzen, wie die fortschreitende Alterung der Gesellschaft den Trend beeinflusst. Denn bekannt ist, dass sich beispielsweise die Herzinfarkte in höheren Altersgruppen häufen. Und wenn die Zahl alter Menschen wächst, könnten – selbst bei sinkendem Risiko für jeden Einzelnen – sogar insgesamt mehr Herzinfarkte auftreten. Verschiedene Erhebungen legen allerdings nahe, dass der Infarkt an Bedeutung verliert: Nach einer Hochrechnung anhand von Daten des Augsburger Herzinfarkt-Registers starben 1997 rund 30000 Deutsche weniger den Infarkttod als noch zehn Jahre zuvor. Und wie eine Analyse des Berliner Robert Koch- Instituts zeigt, verursachten alle Herz-Kreislauf-Krankheiten zusammen im Jahr 1991 noch mehr als 450000 Todesfälle – 1998 waren es gut 40000 weniger. Ganz anders liegen die Dinge beim Krebs. Zwar könnte die Zahl der Krebstoten in Deutschland – die seit den fünfziger Jahren stetig gewachsen ist – in den kommenden 10 bis 15 Jahren leicht sinken, prognostiziert Nikolaus Becker vom Deutschen Krebsforschungszentrum in Heidelberg. Doch dann sei mit einem starken Anstieg zu rechnen. „Möglicherweise hat der Krebs in 15, 20 Jahren sogar die Herz-Kreislauf-Erkrankungen überholt”, vermutet Becker. Die Tumorleiden lägen dann auf dem bisher von den Kreislauf-Krankheiten eingenommenen Spitzenplatz. Ein bemerkenswerter Trend der Tumorstatistik ist indes die Zahl der Lungenkrebs-Erkrankungen bei Frauen. In Deutschland wächst sie seit einem Vierteljahrhundert, und sie hat die Zahl der Eierstock- und Magentumore längst überflügelt. Glaubt man den Prognosen von Murray und Lopez, werden im Jahr 2020 in den Industrieländern sogar mehr Frauen an Lungenkrebs sterben als an Brustkrebs – der derzeitigen Nummer eins. Der Hauptgrund dafür: Zigaretten. „Sie alle hatten früh mit dem Rauchen angefangen”, sagt Hans Guski über all jene Frauen, bei denen er in letzter Zeit einen Lungenkrebs entdeckte. Vielleicht waren Zigaretten auch bei der 74-Jährigen im Spiel, deren Lunge unter der hellen Lampe schwarz gemasert aussieht. „Anthrakose”, sagt Guski, „ins Gewebe eingelagerter Kohlenstaub.” Möglicherweise ist er ein Relikt des Rauchens. „Früher wäre es für eine Frau anstößig gewesen, auf der Straße zu rauchen”, meint Guski, der seit seinem Studium im Osten Berlins lebt. „Rauchen war für eine Frau ein Fauxpas.” Doch mit der Zeit hat sich das geändert. „In der DDR gingen die meisten Frauen arbeiten, waren emanzipiert”, sagt Guski. „Und für viele gehörten Zigaretten eben mit dazu.” Das gilt für Westdeutschland in mindestens gleichem Maße. Dort rauchte im Jahr 1995 jede fünfte Frau, unter den 20- bis 50-Jährigen griff sogar jede Dritte regelmäßig zur Zigarette. Rechnet man die rauchenden Frauen und Männer zusammen, sterben in Deutschland heute wahrscheinlich mehr als 100000 Menschen pro Jahr allein auf Grund des Tabakkonsums. „Und diese Zahl könnte in Zukunft noch drastisch steigen”, befürchtet Bärbel-Maria Kurth vom Robert Koch-Institut. Auch internationale Studien zeichnen ein düsteres Bild. So zeigten Mediziner aus Hongkong, dass dort der Tabak inzwischen für jeden dritten Todesfall von Männern im mittleren Alter verantwortlich ist. Murray und Lopez schätzen, dass die „Tabak-Epidemie” in 20 Jahren in China mehr als zwei Millionen – weltweit sogar mehr als acht Millionen – Tote jährlich fordern wird. Aber nicht das Verhalten allein bestimmt, wann und woran wir sterben. Gesundheit ist ein Produkt der Gesellschaft. Dramatisch waren beispielsweise die Veränderungen, die durch den politischen Umbruch zu Beginn der neunziger Jahre in Russland ausgelöst wurden. Nach dem Untergang der Sowjetunion sank die Lebenserwartung eines männlichen Neugeborenen auf unter 60 Jahre – und lag damit um etwa sechs Jahre niedriger als 1987. Die Zahlen von Tuberkulose-Infektionen, Herz-Kreislauf-Krankheiten, Alkoholvergiftungen, Morden und Selbstmorden schnellten in die Höhe (siehe Grafik „Sterben in Russland”). Obwohl sich die Lebenserwartung der Russen seit Mitte der neunziger Jahre wieder vergrößert hat, steigt offenbar die Zahl der Tuberkulose-Toten weiter. Und die Sterblichkeit unter jungen Männern und Frauen verharrt weiterhin auf hohem Niveau. Obwohl viele Experten einen zunächst drastisch erhöhten – und inzwischen wieder verringerten – Alkoholkonsum der Russen als treibende Kraft dieser Trends sehen, dürften auch wirtschaftliche und psychosoziale Faktoren eine Rolle spielen. So argumentieren die Londoner Epidemiologen Michael Marmot und Martin Bobak, dass das Sterblichkeitsrisiko in Osteuropa vor allem für jene Menschen wuchs, die wenig verdienten, eine schlechte Schulausbildung besaßen und das Gefühl hatten, die Kontrolle über ihr Leben zu verlieren. Unzufriedenheit mit der finanziellen Situation, Belastung am Arbeitsplatz, das Empfinden, das eigene Lebensgebäude stürze ein – das habe nach dem Mauerfall auch im Osten Deutschlands die Lebenserwartung vorübergehend verringert, urteilt Bärbel-Maria Kurth. Zwar waren die Einschnitte durch die politische Wende bei weitem nicht so dramatisch wie in Russland. Doch im Jahr 1990 stieg auch in Ostdeutschland die Zahl der Todesfälle vor dem 65. Lebensjahr geringfügig an und fiel erst danach wieder konstant. „Auf Dauer werden die Unterschiede zwischen Ost und West verschwinden”, ist Kurth überzeugt. Doch noch steht der Osten schlechter da. Die niedrigsten Sterbezahlen finden sich nach wie vor in Baden-Württemberg, die höchsten in Brandenburg. Und betrachtet man ganz Europa, so sterben die Menschen umso jünger, je weiter es nach Osten geht. Noch ist die Zukunft dort ungewiss. Murray und Lopez fürchten sogar, dass die Männer in vielen osteuropäischen Staaten erst in 20 Jahren wieder mit derselben Lebenserwartung rechnen können wie vor dem politischen Umbruch. Im Westen des Kontinents dagegen dürfte sich fortsetzen, was seit Jahrzehnten das Bild bestimmt: Die Menschen leben immer länger. Dies auch deshalb, weil die Zahl der Verkehrsunfälle – im Gegensatz zum weltweiten Aufwärtstrend – wahrscheinlich sinken wird und damit auch die Zahl der jung versterbenden Erwachsenen. Der Tod verschiebt sich auch hier weiter ins Alter. „Auf 80, 90, manchmal sogar 95 Jahre”, sagt Guski. Bei den verstorbenen Patienten, die er seziert, sei das keine Seltenheit. Guski betrachtet das Gehirn der Frau. Hier, am Kleinhirn, ist eine auffällige Stelle zu sehen, vielleicht eine Tumorabsiedelung aus der Lunge. „Manchmal findet sich bei der Sektion noch ein Zweittumor oder eine Krankheit, von der vorher niemand wusste”, sagt Guski. Je älter der Mensch, desto zahlreicher seine Leiden. Und irgendwann stirbt man nicht mehr an einer einzigen Erkrankung, sondern an vielen. So fand das Team um Bärbel-Maria Kurth, dass etwa die Hälfte der 50-Jährigen in Deutschland mit mindestens zwei chronischen Krankheiten lebt. Bei den 70- bis 80-Jährigen sind es im Schnitt sogar drei bis vier. Zudem dürfte nach Meinung vieler Experten die Zahl der Demenzerkrankungen in Zukunft drastisch steigen. Bedeutet also ein immer längeres Leben auch ein immer längeres Leid? „Nicht unbedingt”, sagt Kurth. In den neunziger Jahren etwa habe sich die – wenn auch kleine – Zahl der gesunden Älteren erhöht. Zudem seien, trotz aller Gebrechen, mehr alte Menschen als früher mit ihrer Gesundheit zufrieden. „Offenbar verlängert sich nicht allein die Lebenszeit”, sagt Kurth. „Es vermehren sich auch die Jahre, in denen man sich mit diesem Leben wohl fühlt.” Kompakt In den Industrienationen sinkt zwar die Zahl der
Thomas Wilke
