Darmkrebs: Was die Früherkennung bringt

Informationskampagnen zur Früherkennung von Darmkrebs überfluten seit einigen Jahren Deutschland. Darmkrebs sei bei entsprechender Vorsorge zu fast 100 Prozent vermeidbar, heißt es. Das klingt geradezu fantastisch, ist doch Darmkrebs hierzulande die zweithäufigste Krebserkrankung. Aber stimmt die Behauptung?

„Die wissenschaftlich-medizinische Datenlage zum Nutzen der Untersuchungen ist sehr dünn”, kritisiert Franz Por-zsolt, Professor für Innere Medizin und Leiter der Arbeitsgruppe Klinische Ökonomik an der Universität Ulm. Er und seine Mitarbeiter haben medizinische Studien analysiert, die die Wirksamkeit der Früherkennungsuntersuchungen beschreiben.

Tatsache ist, dass sich die Entstehung eines Dickdarmkarzinoms wirklich vermeiden lässt, wenn man gutartige Zellwucherungen (Adenome) während einer Darmspiegelung entfernt. Denn aus solchen Adenomen können sich stufenweise gefährliche Dickdarmtumore entwickeln. Deshalb unterscheidet sich die Darmspiegelung von anderen Krebsfrüherkennungsuntersuchungen, die zwar einen Krebs entdecken, aber nicht verhindern können. Allerdings wird nicht jede Veränderung an der Darmschleimhaut zum Krebsherd. Michael Hoffmeister vom Deutschen Krebsforschungszentrum in Heidelberg schätzt, dass sich nur aus etwa einem Viertel der schon fortgeschrittenen, aber noch gutartigen Adenome in den folgenden zehn Jahren Karzinome entwickeln. Leider kann man bisher nicht sagen, welche Adenome wirklich gefährlich sind.

Wer ist eigentlich gefährdet? Es gibt drei Risikofaktoren: familiäre Veranlagung, Geschlecht, Alter. Menschen, deren nächste Verwandte an Dickdarmkrebs erkrankten, sollten auf jeden Fall mit ihrem Arzt über eine intensive Früherkennung sprechen. Für alle anderen gilt: Männer haben häufiger Darmkrebs als Frauen, ältere Menschen häufiger als junge. Laut Krebsregister starben 2008 rund 27 000 Menschen daran. Dennoch ist diese Erkrankung kein Serienkiller. Nur 3 von 100 in den letzten Jahren verstorbenen Menschen in Deutschland sind einem Darmkrebsleiden erlegen, 97 starben an anderen Ursachen. Aber: Hätte man sie mit einer Früherkennungsmaßnahme nicht vor dem Krebstod retten können?

UNZUVERLÄSSIGER STUHLTEST

In Deutschland werden zur Darmkrebsfrüherkennung zwei Untersuchungen von den Krankenkassen bezahlt: der chemische Stuhltest und die große Darmspiegelung (Koloskopie). Die relevanten Studien zum chemischen Stuhltest, die dessen Eignung als Früherkennungsmaßnahme dokumentieren wollten, wurden von der Cochrane Collaboration wie auch vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, kurz IQWiG, unter die Lupe genommen. Das Ergebnis: Je nach Studie erwiesen sich fünf bis acht von zehn auffälligen Testergebnissen bei einer genauen Nachuntersuchung als falscher Alarm. Und was noch schwerer wiegt: Vier bis sieben von zehn bösartigen Darmtumoren wurden gar nicht erkannt. Mit einer zwischen 20 und 60 Prozent schwankenden Trefferquote ist dieser Test nicht als zuverlässig zu bezeichnen.

Hat die große Darmspiegelung eine bessere Trefferquote? Alle Krankenkassen bieten ihren Mitgliedern ab 55 Jahren eine Früherkennungskoloskopie an – obwohl bisher keine einzige medizinisch-wissenschaftliche Studie dokumentiert, dass diese Untersuchung die Darmkrebssterblichkeit tatsächlich senkt. „Es gab unserer Ansicht nach ausreichend indirekte Evidenz für den Nutzen der Koloskopie”, sagt Christian Pox vom Knappschaftskrankenhaus in Bochum. Der Gastroenterologe ist einer der Mitverfasser der Leitlinie zur Früherkennung und Behandlung von Darmkarzinomen aus dem Jahr 2007.

Die Evidenz bezogen die Verfasser der Leitlinie aus zwei Fall-Kontrollstudien zur Koloskopie und einer weiteren zur kleinen Darmspiegelung, der Sigmoidoskopie. Dabei werden nur die letzten 20 Zentimeter des Darms endoskopisch inspiziert. Diese drei Studien bestätigen den Nutzen der Darmspiegelung – auf den ersten Blick.

MÄNGEL IN DER STATISTIK

Allerdings war in all diesen Studien die Zahl der untersuchten Personen für eine statistisch sichere Aussage zu klein. Das Problem ist: Bei einer kleinen Anzahl von Studienteilnehmern wirken sich schon geringe Unterschiede deutlich aus und werden daher oft überschätzt. Drastische Ergebnisse kleiner Studien bestätigen sich in der Regel bei Folgeuntersuchungen nicht. Im Übrigen handelt es bei all diesen Studien um sogenannte Fall-Kontrollstudien. Bei solchen Analysen wird untersucht, ob Personen, die sich in der Vergangenheit einer Untersuchung oder Behandlung – hier der Darmspiegelung – unterzogen haben, ein geringeres Risiko – hier für Darmkrebs – haben als solche, die nicht untersucht oder behandelt wurden. Bei Fall-Kontrollstudien besteht immer Unklarheit darüber, ob die Untersuchung wirklich als Früherkennung – also ohne vorausgegangene Symptome – oder als Teil einer Diagnostik vorgenommen wurde. Dazu kommt, dass Menschen, die ohne Aufforderung Angebote zur Krebsfrüherkennung wahrnehmen, insgesamt gesundheitsbewusster leben könnten – auch das würde das Ergebnis verzerren.

In Deutschland laufen derzeit weitere Fall-Kontrollstudien. Erste Ergebnisse haben Hermann Brenner, Michael Hoffmeister und Kollegen vom Deutschen Krebsforschungszentrum Heidelberg 2001 veröffentlicht. Demnach waren von der gesunden Kontrollgruppe 41 Prozent bei der Darmspiegelung gewesen – aber nur 14 Prozent aus der Gruppe der an Darmkrebs Erkrankten.

WIE MAN ES MACHEN MÜSSTE

Als Goldstandard der klinischen Forschung gelten „ randomisierte-prospektive Studien”. Die Anforderungen an solche Studien erklärt Porzsolt so: „Um eine wissenschaftlich relevante Aussage zum Nutzen einer Früherkennung machen zu können, braucht man eine Interventionsstudie, bei der die Teilnehmer vor der Untersuchung zufällig der Kontrollgruppe oder der Gruppe der untersuchten Personen zugeteilt werden. Nur wenn hier die Früherkennungsmaßnahme die krankheitsbedingte Sterblichkeit senkt, gilt sie als nützlich.” Doch eine solche Studie gibt es für die Koloskopie bisher nicht.

„Bis das Ergebnis einer randomisierten Studie vorliegt, dauert es mindestens 15 Jahre”, argumentiert Pox. So lange habe man nicht warten wollen, sondern die Früherkennung sollte umgehend ermöglicht werden. Zwischen 2003 und 2008 nahmen 2,8 Millionen Menschen das Angebot wahr. Die Resultate dieser Untersuchungen wurden von Pox und fünf Kollegen in einer 2012 veröffentlichten Studie analysiert. Sie errechneten, dass man im Schnitt 108 Menschen koloskopiert hatte, bis sich ein Dickdarmkarzinom fand. „ Drei Viertel der Tumore waren im frühen Stadium. Und gerade die wollen wir aufspüren, weil sie gut behandelbar sind”, freut sich Pox. Gutartige Geschwulste, die viel häufiger entdeckt wurden, nahmen mit dem Alter deutlich zu.

EIN MERKWÜRDIGER BEFUND

Randomisierte Studien, in denen auch die Sterblichkeit untersucht wurde, gibt es bisher nur für die Sigmoidoskopie. Allerdings sind die Daten aus verschiedenen Ländern nicht einheitlich. Der Teufel liegt oft im Detail. Beispielsweise fiel in einer in Großbritannien durchgeführten Studie von Wendy Atkin und Kollegen vom Imperial College in London etwas Merkwürdiges auf: In der Gruppe derer, die man zwar zur Früherkennung eingeladen hatte, die aber nicht gekommen waren, waren überraschend viele Personen (deutlich mehr als in der Kontrollgruppe) verstorben – und zwar nicht an Darmkrebs. Die Ursache für diese Unausgewogenheit zwischen den Studiengruppen ist unklar. „Unter diesem Aspekt ist das Ergebnis der Studie mit Vorsicht zu bewerten”, rät Porzsolt.

In diesem Jahr veröffentlichte die US-amerikanische PLCO-Gruppe, die gleichzeitig die Früherkennung von Prostata-, Brust-, Darm- und Gebärmutter-/Eierstockkrebs untersucht, Daten von über 150 000 Personen. Die Hälfte davon hatte sich einer Sigmoidoskopie unterzogen. Die Studienautoren schrieben, die Untersuchung halbiere das Risiko, an Krebs im unteren Teil des Darms zu sterben. Dieser zunächst positive Eindruck relativiert sich, wenn man die absoluten Zahlen kennt. In der zur Früherkennung eingeladenen Gruppe waren innerhalb von zehn Jahren 6 von 1000 Teilnehmern an Krebs im unteren Darmbereich erkrankt und ein Mensch daran gestorben. In der Kontrollgruppe waren es 9 Erkrankte und 2 Todesfälle pro 1000 Nichtuntersuchte.

KEIN NUTZEN FÜR FRAUEN

Die Untersuchung rettete also einen von 1000 zur Untersuchung eingeladenen Studienteilnehmern vor dem Tod durch einen Tumor im unteren Darm. Größtes Manko dieser Studie: Nur ein Viertel der Darmkrebsfälle wurde tatsächlich durch die Früherkennungsuntersuchung entdeckt. Drei Viertel waren durch Maßnahmen außerhalb dieser Reihenuntersuchung auffällig geworden. Den Grund dafür kennt man nicht. Das sei eine echte Schwäche der Studie, kritisieren Christian Pox und Corinna Schäfer vom Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin in Berlin. Nur ganz nebenbei wird übrigens erwähnt, dass Frauen von der Untersuchung offenbar keinen Nutzen hatten: Bei ihnen unterscheiden sich die Zahlen nicht signifikant.

Was sollen Leserinnen und Leser dieser Zeilen, die über 55 sind, nun aus all diesem Expertenwissen schließen? Die medizinischen Studien zur Krebsfrüherkennung leiden offenbar an Qualitätsmängeln und/oder beschränkter Aussagekraft. Dringlichste Forderung wäre demnach, medizinische Studien sorgfältiger durchzuführen und auch darzulegen, was man aus den Ergebnissen wirklich herauslesen kann und welche Unsicherheiten man dabei in Kauf nimmt. Dieses unsichere Wissen wie auch die medizinischen Fakten müssten der Zielgruppe – den potenziellen Nutzern einer Früherkennung – verständlich vermittelt werden. Das heißt: Man muss die absoluten Zahlen nennen. Nun sind relative Zahlen meist eindrucksvoller und werden demzufolge häufiger genannt. Doch um sie zu interpretieren, braucht es ein gewisses Maß an statistischem Know-how – das aber vielen Menschen fehlt. Dies wiederum führt dazu, dass der Nutzen der Früherkennungsprogramme vielfach überschätzt wird.

Erschreckend: An der Zahlenblindheit leiden nicht nur Laien, sondern sogar Fachärzte. Auch sie scheitern oft an der Interpretation einfachster Aussagen über Nutzen und Risiken von Vorsorgemaßnahmen, wie die Psychologin Odette Wegwarth vom Max-Planck-Institut für Bildungsforschung in Berlin dokumentiert hat. Deshalb bezeichnet Gerd Gigerenzer, Direktor des Max-Planck-Instituts für Bildungsforschung, die Nennung ausschließlich relativer Zahlen als „erste Sünde gegen transparente Berichterstattung”.

Früher war der Arzt die entscheidende Informationsquelle für den Patienten. Der aber tut sich oft schwer damit zu erklären, warum ein Patient etwas nicht bekommt oder braucht. Heute beziehen viele Menschen ihre medizinischen Informationen auch aus den Medien, vor allem dem Internet. Die Auskünfte dort haben aber oft nicht die beste Qualität. Es werde leider meist unzureichend und unausgewogen positiv über Krebsfrüherkennung informiert, schrieben Schäfer und Kollegen 2011 in der Fachzeitschrift „Der Onkologe”. Deshalb fordern sie eine Einrichtung, bestehend aus Medizinern, Journalisten, Statistikern und Epidemiologen, die „ zuverlässig, qualitätsgesichert und an den Bedürfnissen der Betroffenen ausgerichtet” Informationen zur Verfügung stellt.

TRANSPARENT UND NEUTRAL

Die Vor- und Nachteile einer Früherkennungsuntersuchung müssen für Laien leicht verständlich dokumentiert werden, ohne sie zu einer Untersuchung überreden oder ihnen davon abraten zu wollen. Diese eigentlich selbstverständliche Forderung wurde im August 2012 von der Bundesregierung im Gesetz zur Weiterentwicklung der Krebsfrüherkennung und zur Qualitätssicherung durch klinische Krebsregister verankert.

Wie ist es nun: Hält die Früherkennung, was sie verspricht? Das kann zurzeit niemand beantworten. Es ist gut möglich, dass weitere Studien klar belegen, dass eine qualitativ gut gemachte Darmspiegelung das Sterblichkeitsrisiko senkt. Ganz sicher aber kann man Dickdarmkarzinome nicht, wie manche Kampagnen suggerieren, zu 100 Prozent vermeiden. „Eine solche Aussage ist nicht zutreffend”, bestätigt Pox. Derzeit kann man nur empfehlen, sich aus möglichst vielen Quellen über Chancen und Risiken der Vorsorgeuntersuchungen zu informieren – und dann die persönliche Entscheidung zu treffen. ■

KARIN HOLLRICHER hat sich hartnäckig durch viele Studien gekämpft, um den bdw-Lesern eine fundierte Einschätzung zu geben.

von Karin Hollricher